Что это такое?
Синдром резистентных яичников считается малоизученной патологией. Основная ее особенность заключается в аменореи и бесплодии, которые возникают при нормально сформированных вторичных половых признаках, высоком уровне гонадотропинов и макро- и микроскопически неизмененных монадах. Стоит отметить, что 1969 год стал роковым, ведь тогда впервые было исследовано и описано синдром резистентных яичников. Но даже в наше время эта тема еще недостаточно освещена.
Данный синдром составляет 1,9-10% случаев среди различных форм аменореи. Синдром резистентных яичников — фолликулярный, специфический тип недостаточности яичников, который отличается от фолликулярной аменореи. Резистентные яичники характеризуются тем, что каждый фолликул очень медленно движется. Вследствие такой малоподвижной активности возникает ановуляция, что в дальнейшем провоцирует бесплодие. Синдром резистентных яичников по-другому называют еще Сэвидж-синдром и синдром «немых», отдыхающих, парализованных, нечувствительных или рефрактерных яичников.
Причины возникновения синдрома резистентных яичников
На сегодняшний день причины развития синдрома резистентных яичников изучены недостаточно. Существует высокая вероятность того, что его развитие обусловлено генетическими дефектами в рецепторном аппарате фолликулов.
Также приводится большое количество данных, которые свидетельствуют о том, что данная патология имеет аутоиммунный характер. Синдром резистентных яичников приводит к появлению в сыворотке антител, которые блокируют чувствительность ФСГ-рецепторов в яичниках. Как показывает практика, этот синдром часто протекает параллельно с такими заболеваниями, как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет, гемолитическая анемия миастения, гипопаратиреоидит, алопеция, тромбоцитарная пурпура и др.
Свое влияние на развитие синдрома резистентных яичников имеют ятрогенные факторы: применение цитостатиков и иммунодепрессантов, проведение резекции яичников, проведение радиорентгенотерапии. При туберкулезе, актиномикозе, саркоидозе, эпидемическом паротите поражается овариальная ткань, что также может спровоцировать развитие такого заболевания, как синдром резистентных яичников.
Симптомы синдрома резистентных яичников
Нарушение менструального цикла, а затем прекращение месячных — характерный признак синдрома резистентных яичников у женщин, которым не более 35 лет. Довольно часто, как показывает практика, данная патология носит наследственный характер нарушений менструальной и репродуктивной функции. Кроме этого, синдром может возникнуть после перенесенной тяжелой вирусной инфекции, приема больших дозировок сульфаниламидов, стрессовом воздействии и т.д.
Довольно часто синдром резистентных яичников сопровождается олигоменореей, которая может длиться от 3 до 10 лет. Еще один характерный признак патологии — это отсутствие вегетососудистых нарушений (потливости, сердцебиения, приливов и пр.), которые являются типичными для синдрома истощенных яичников и климакса.
Обычно пациентка с диагнозом резистентных яичников имеет правильный женский тип телосложения и хорошо развитые вторичные половые признаки. Каждая женщина должна быть осторожной, ведь данная патология провоцирует развитие фиброзно-кистозной мастопатии.
Диагностика патологии
Предположить наличие синдрома резистентных яичников позволяет изучение истории болезни, осмотр гинеколога. Поставить окончательный диагноз можно после проведения следующих манипуляций:
- Лабораторных исследований. При СРЯ выявляется снижение прогестерона, эстрогенов и повышение ФСГ, ЛГ.
- УЗИ тазовой области, на котором определяется следующее:
- детородный орган имеет нормальные размеры,
- доминантный фолликул отсутствует, все образования являются незрелыми,
- яичники сохраняют типичные размеры или слегка меньше нормы, внутри них находится множество фолликулов диаметром не более 4-6 мм.
- Гормональных тестов, анализирующих ответ организма на введение медикаментов.
- Лапароскопии и биопсии. В результате первого исследования определяются множественные просвечивающие фолликулы диаметром не более 6 мм, а второго – незрелые фолликулы.
Консультация гинеколога при нарушениях менструального цикла обязательна. Определение концентрации гормонов в крови – эндокринологический диагностические метод, позволяющий выявить причины нарушений менструального цикла, однако диагноз «синдром резистентных яичников» ставится, если у пациентки отсутствует иная патология, проявляющаяся аменореей и невозможностью зачать ребенка.
Диагностика синдрома резистентных яичников
Следует понимать, что диагностика синдрома резистентных яичников должна обязательного включать лабораторные и инструментальные исследования. Только благодаря комплексному подходу удастся отличить данный синдром от других похожих по симптоматике заболеваний.
Гинекологическое исследование позволяет выявить признаки гипоэстрогении —гиперемия и истончение слизистых влагалища и вульвы. Также при этом наблюдается симптом «зрачка».
Проведение УЗИ малого таза позволяет определить размеры матки, эндометрия и яичников. Ультразвуковое исследование прекрасно подходит для того, чтобы осмотреть фолликул до 5-6 мм.
Диагностика синдрома резистентных яичников невозможна без проведения исследования гормонов, ведь так можно увидеть какое-то нарушение. В норме в плазме крови содержится невысокий уровень пролактина и эстрадиола. Для этого заболевания также характерен повышение уровня простагландина Е2 в 3-4 раза, тестостерона в 3-10 раз, кортизола — в 2 раза.
Наибольше информации при синдроме резистентных яичников дают гормональные тесты. Проводится гестагеновая проба, первый результат которой практически всегда положительный, а уже следующий носит негативный характер. Для данной патологии характерен именно положительный результат в циклическом режиме. Данный факт свидетельствует о том, что остались обратные связи между яичником и гипоталамо-гипофизарной областью.
Проведение диагностической лапароскопии идеально подходит для того, чтобы увидеть в яичниках просвечивающиеся фолликулы. В свою очередь биопсия и гистологическое исследования позволяют выявить наличие преантральных и примордиальных фолликулов в биоптате.
Диагностика
Диагностика базируется на:
- регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении;
- оценке менструальной и овуляторной функции;
- морфологии яичников по ультрасонографии.
2.1 Физикальное обследование
Оценка гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г).
При классическом СПКЯ распространенность гирсутизма 75%, у европеоидной и негроидной рас патогномоничны ≥8 баллов по шкале Ф-Г, у представительниц Юго-Восточной Азии ≥3.
Не рекомендуется проводить рутинную оценку акне и алопеции, они могут быть критериями СПКЯ только в сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозом.
Клинический маркер инсулинорезистентности (ИР) у пациенток с СПКЯ — нигроидный акантоз, проявляющийся папиллярно-пигментной дистрофией участков кожи.
Измерение роста и веса с вычислением ИМТ и определение типа ожирения по окружности талии (ОТ).
2.2 Лабораторная диагностика
Определение в сыворотке крови общего и свободного тестостерона, последний наиболее информативен.
Не рекомендуется:
- ИФА-определение общего тестостерона;
- прямым методом — свободного тестостерона.
Для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения целесообразно вычисление свободной фракции тестостерона по уровню тестостерона при CCCГ.
Скрининг НТГ и СД 2 типа по 2-часовому пероральному ПГТТ с 75 г глюкозы.
При невозможности выполнения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена при СПКЯ определяют гликозилированный гемоглобин.
ПГТТ выполняется каждые 3-5 лет или чаще при центральном ожирении, существенной прибавке веса и/или симптомах СД.
2.3 Инструментальная диагностика
Для диагностики поликистозных яичников (ПКЯ) при ультрасонографии необходимо хотя бы в одном яичнике обнаружить более 12 фолликулов диаметром 2-9 мм и/или более надежный критерий — овариальный объем более 10 мл.
Трансвагинальное УЗИ выполняется:
- при регулярных менструациях в ранней фолликулярной фазе;
- при олиго/аменорее в любое время или на 3-5 дни после индуцированной прогестероном менструации.
При доминантном фолликуле более 10 мм или желтом теле УЗИ повторяют в следующем цикле.
При кистах или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование.
Указанные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК.
При трансвагинальном УЗИ высокочастотным датчиком (≥8 МГц) критерии ПКЯ — наличие 25 и более фолликулов от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см3.
2.4 Диагностика ановуляции
Диагностические критерии овуляторной дисфункции:
1. НМЦ с циклом менее 21 или более 35 дней;
2. при сохраненном менструальном цикле на 20-24 дни прогестерон сыворотки ниже 3-4 нг/мл.
Хроническая ановуляторная дисфункция — отсутствие овуляции в 2-х циклах из трёх.
2.5 Дифференциальная диагностика
Необходимо исключить:
- заболевания щитовидной железы (при гипотиреозе ТТГ выше нормы и снижен свободный тироксин, гипертиреоз — ТТГ ниже 0,1 мЕД/л);
- гиперпролактинемию;
- неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) по 17-ОН-прогестерону более 400 нг/дл или 13 нмоль/л, при «пограничном» значении более 200 нг/дл или 6 нмоль/л — тест с АКТГ;
- инсулинорезистентность по эугликемическому гиперинсулинемическому клэмп-тесту или глюкозотолерантному тесту (ВГТТ), или индексов HOMA и QUICKI;
2.7 Диагностика метаболического синдрома
Критерии метаболического синдрома (МС) у женщин с СПКЯ:
1. увеличение ОТ у европеоида более 88 см, у азиаток более 80 см; 2. триглицериды (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл); 3. ЛПВП <1,3 ммоль/л (4. САД ≥ 130 мм рт.ст. или ДАД ≥ 85 мм рт.ст. или ранее диагностированная АГ; 5. глюкоза плазмы натощак ≥ 5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл).
Для подтверждения МС необходимо наличие 3 из 5 критериев.
2.8 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
Рекомендуется выявлять у пациенток с СПКЯ и избыточным весом или ожирением.
При подозрении на СОАС — полисомнографическое исследование с последующим направлением в специализированное ЛПУ.
2.9 Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПКЯ
При каждом визите — измерение АД, ОТ и регистрация ИМТ.
При нормальных показателях липидного профиля повторное исследование каждые 2 года или чаще при прибавке веса.
Группа риска при СПКЯ с наличием хотя бы одного из факторов:
- ожирение;
- курение;
- гипертензия;
- дислипидемия;
- субклинический атеросклероз;
- нарушение толерантности к глюкозе;
- семейный анамнез.
Группа высокого риска при СПКЯ:
- МС;
- СД 2 типа;
- клинический атеросклероз;
- патология почек;
- СОАС.
2.10 Жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит
Не рекомендуется рутинная диагностика жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита у пациенток с СПКЯ.
2.11 Депрессия
Для всех пациенток с СПКЯ рекомендован скрининг на тревожно-депрессивные расстройства.
Лечение синдрома резистентных яичников
Лечение синдрома резистентных яичников — сложный и трудоемкий процесс, поскольку его этиопатогенез в большинстве случаев остается неясным.
Первое, что назначается при данной патологии это двух- или трехфазная ЗГТ, которая призвана ликвидировать эстрогенный дефицит, нормализовать менструальный цикл и снизить уровень гонадотропных гормонов. Молодая пациентка, которая находится в режиме контрацепции, должна принимать такие препараты, как трисеквенс, климен, фемостон, климонорм, премелла-цикл и т.д. Если женщина старше 50 лет, то в ее случае ЗГТ носит непрерывный характер (климодиен, клиогест, ливиал).
При синдроме резистентных яичников из немедикаментозных методов показано проведение брюшностеночного и интравагинального ультрафонофореза и курортотерапической акупунктуры, которая действует исключительно на рецепторные области яичников.
В случае, когда нормальная овуляторная функция не восстановляется, используется метод ЭКО с донорской яйцеклеткой. Женщинам после 40 лет рекомендуется ежегодное прохождение маммографии, денситометрии для исключения остеопороза, УЗИ малого таза, а также исследования липопротеидов и холестерина крови. Лечение должно проходить под наблюдением гинеколога и других врачей. Также важно соблюдать все их рекомендации и показания.
Лечение
Цели лечения:
- устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии;
- нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;
- восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности;
- предупреждение поздних осложнений СПКЯ.
3.1 Консервативное лечение
Монотерапия комбинированными гормональными контрацептивами (КГК):
- КОК;
- пластырь;
- ринг – терапия первой линии при НМЦ, гирсутизме и акне.
Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции.
Применение КГК у большинства не оказывает негативного влияния на фертильность в будущем, необходимо учитывать соотношение пользы и риска.
При противопоказаниях или непереносимости КГК терапия 2-й линии у пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями — метформин. В инструкции к препарату данного показания нет.
(Лечение гирсутизма при СПКЯ)
Рекомендуются низкодозированные КГК с нейтральным или антиандрогенным гестагеном.
При умеренном гирсутизме рекомендуется монотерапия КГК.
При неэффективности монотерапии КГК или выраженном гирсутизме — комбинация КГК с антиандрогенами.
Оценка эффективности лечения через 6 мес.
Монотерапия антиандрогенами рекомендуется только при противопоказаниях или непереносимости КГК.
При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.
В циклическом или непрерывном режиме используют:
- 50-100 мг в день спиронолактона (в инструкции данного показания нет);
- 10-100 мг в день ципротерона ацетата;
- финастерид для женщин не зарегистрирован в РФ;
- флутамид гепатотоксичен и потому не рекомендован.
Дополнительно к лекарственной терапии при гирсутизме — косметические методы удаления волос, оптимально — фотоэпиляция.
Не рекомендуется использовать метформин.
(Лечение акне при СПКЯ)
Наряду с КГК используются системные антибиотики группы тетрациклинов, макролидов и изотретиноин, назначаемые дерматологом.
Изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому необходима надежная контрацепция.
(Лечение ожирения при СПКЯ)
Рекомендуется терапевтическая модификация образа жизни (ТМОЖ) с физическими упражнениями и диетой.
Снижение веса на фоне ТМОЖ способствует нормализации менструации и метаболических показателей, не оказывая существенного влияния на гирсутизм.
Не рекомендуется применять метформин.
Применение метформина возможно при СПКЯ с СД 2 типа или неэффективности ТМОЖ при НТГ.
Фармакотерапия ожирения показана при ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии одного из осложнений:
- гипертензия;
- дислипидемия;
- СД 2 типа;
- СОАС.
Бариатрическая хирургия показана:
- ИМТ ≥40 кг/м2;
- ≥35 кг/м2 с осложнениями ожирения.
Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности — обязательное условие лечения.
Эффективность гипокалорийной диеты на фоне сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов.
Умеренное снижение веса зарегистрировано и при применении орлистата.
При фармакотерапии ожирения неблагоприятно соотношение «польза/риск», целесообразность рутинного применения сомнительна.
(Лечение ановуляции при СПКЯ)
При СПКЯ высокий риск ановуляторного бесплодия.
Индукции овуляции должны предшествовать ТМОЖ и лечение ожирения.
Терапия 1 линии ановуляторного бесплодия — кломифена цитрат (КЦ) 50-100 мг/день 5 дней, начиная со 2-5 дня менструального цикла. Максимальная суточная доза 150 мг.
Лечение КЦ в течение 6 овуляторных циклов, эффективность стимуляции 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл, кумулятивная частота рождения живых 50-60%.
Предикторы неэффективности КЦ:
- повышенные индекс свободного тестостерона и ИМТ;
- аменорея;
- увеличенный объем яичников.
На фоне КЦ дополнительное назначение ХГЧ в середине цикла не повышает вероятность наступления беременности.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается в 10%.
Не рекомендуется рутинное использование метформина для индукции овуляции, эффективность его не доказана.
При СПКЯ с бесплодием метформин используется только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников при вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ).
При неэффективности кломифенцитрата или непереносимости 2 линия стимуляции овуляции гонадотропинами или лапароскопия.
Предпочтительно постепенное увеличение дозы гонадотропина (Step-up режим), стартовая доза ФСГ 37.5-50 МЕ/день, при адекватном росте фолликулов не меняется, при отсутствии роста через неделю увеличивается на 50%.
Для применения начальных доз ФСГ 100-150 МЕ/день (Step-down режим) необходим больший клинический опыт.
Продолжительность использования гонадотропинов – не более 6 циклов с мониторингом овариального ответа.
Для индукции овуляции не рекомендуется комбинация агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и гонадотропинов.
3.2 Хирургическое лечение
Показание для лапароскопии при СПКЯ с бесплодием:
- резистентность к кломифенцитрату;
- высокий уровень ЛГ;
- невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов;
- сочетание с состояниями, требующими лапароскопической операции (эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие).
Лапароскопический дриллинг не используется для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.
Сопоставима эффективность лапароскопического дриллинга и гонадотропинов.
Сопоставима результативность монополярной электрокаутеризации и лазера.
Для достижения эффекта достаточно 4-х пункций яичника, большее число увеличивает преждевременную овариальную недостаточность.
Если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует, требуется индукция КЦ. После 6 месяцев кломифенцитрата возможно применение гонадотропинов.
Профилактика синдрома резистентных яичников
На сегодняшний день гинекология через недостаточную изученность и сложность процесса развития синдрома резистентных яичников не может выделить конкретные способы профилактики этого заболевания. Единственное, что рекомендуется — это исключить неблагоприятные ятрогенные воздействия: облучения, инфекции, лекарственную интоксикацию.
В любом случае при появлении нарушений в менструальном цикле следует обратиться к врачу и пройти полное гинекологическое обследование. Своевременное выявление синдрома резистентных яичников позволит предупредить его развитие и минимизировать негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Помните об этом, в противном случае состояние здоровья может резко ухудшиться.
Последствия и прогноз
Для женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, основным осложнением синдрома резистентных яичников является бесплодие. Помимо невозможности самостоятельно забеременеть возникают и другие последствия:
- психологические проблемы;
- ухудшение качества интимной жизни;
- остеопороз;
- преждевременное старение организма.
При выборе верной тактики лечения удается избежать большинства осложнений. Проблемы возникают только с восстановлением репродуктивной функции.
Синдром резистентных яичников часто встречается у женщин с отягощенным анамнезом. Но точные причины его возникновения неизвестны, поэтому предупредить его развитие практически невозможно. При появлении синдрома важно придерживаться назначенной схемы терапии. Это позволит избежать преждевременного старения организма и предупредить развитие осложнений.
