Узнайте о всевозможных видах рака вульвы и их лечении

Краткая информация

1.1 Определение

Плоскоклеточный рак влагалища – злокачественное новообразование из покровного плоского эпителия влагалища.

1.2 Этиология

Этиология и патогенез неясны из-за низкой заболеваемости.

Предполагается общность с этиопатогенезом рака вульвы и шейки матки, за исключением светлоклеточной аденокарциномы влагалища, обусловленной воздействием ДЭС, применявшегося для сохранения беременности в 1940-1950-х.

Возможные факторы риска:

• инфицирование HPV, HSV–2 и HIV с остроконечными кондиломами;
• постменопаузальная гипоэстрогения;
• тяжелые хронические сенильные кольпиты;
• инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;
• хронические неспецифические вагиниты;
• 10-30 лет после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки

1.3 Эпидемиология

В США в 2021 году 4 620 случаев ЗНО влагалища и 950 смертельных исходов.

Первичный рак влагалища 1% среди ЗНО женских половых органов.

Частота метастатическое поражение влагалища:

• При всех ЗНО до 20%
• рак эндометрия и хориокарциномы 24 — 55%
• рак шейки матки 33%
• рак мочевого пузыря и почек 5%
• рак прямой кишки 2%
• рак молочной железы 1%
• рак яичников 1%.

Почти 90% составляет плоскоклеточный рак влагалища.

1.4 Кодирование по МКБ — О

С52 – злокачественное новообразование влагалища

1.5 Классификация

Международная морфологическая классификация рака влагалища

1. Эпителиальные опухоли 1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) (8070/3) 2. Аденокарцинома (8140/3)

а) цилиндроклеточный тип;

б) эндометриодная аденокарцинома (8380/3);

в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома (8310/3).

1. Неэпителиальные опухоли

III. Смешанные опухоли

1. Опухоли меланообразующей системы 2. Прочие опухоли 3. Вторичные опухоли. 4. Неклассифицируемые опухоли.

Международная клиническая классификация по TNM (2010) и стадиям FIGO (2009)

Т0 Первичная опухоль не определяется

Тis Преинвазивная карцинома

T1 (I по FIGO) Ограничена влагалищем

T2 (II) Вовлекает паравагинальные ткани без распространения на стенки таза

Т3 (III) Распространяется на стенки таза

T4 (IVA) Распространяется на слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

T4 (IVB) Отдаленные метастазы

N — регионарные лимфатические узлы

Верхние 2/3 влагалища: N1 в тазовых лимфатических узлах

Нижние 2/3 влагалища — в паховых лимфоузлах

• N1 с одной стороны
• N2 с обеих сторон

Группировка по стадиям рака влагалища (FIGO и TNM)

I стадия: TisN0M0; T1N0M0

II стадия: T2N0M0

III стадия: Т3N0M0; T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0

IVA стадия: T4NлюбаяM0

IVB стадия: ТлюбаяNлюбаяM1

Симптомы рака влагалища

Ранние симптомы рака влагалища редко принимаются за признаки онкологического заболевания, поскольку они имеют неспецифический характер. Например, кровотечения между менструациями, кровянистые выделения, бели можно объяснить множеством других заболеваний, более распространенных.

На ранней стадии заболевание может долгое время протекать вообще бессимптомно. К первым признакам относятся выделения сукровицы, иногда с присутствием гноя, водянистые выделения, иногда с кровью.

Кровотечение может иметь спонтанный характер между менструациями или возникнуть во время полового акта. Выделения могут иметь резкий, неприятный запах.

Другие симптомы — болезненность полового акта, дискомфорт, жжение, зуд или боль в области промежности, лобка. Боль может отдавать в пах.

Поражение лимфатических узлов затрудняет отток лимфы из ног, что приводит к их отечности, посинению, тяжести, а на поздней стадии — к слоновьей болезни (лимфостазу).

Разрастание опухоли в мочевой пузырь приводит к частым и/или болезненным мочеиспусканиям. В моче может присутствовать кровь.

Поражение прямой кишки провоцирует запоры. Распространение раковых клеток в костные ткани вызывает боль в костях. Таковы поздние симптомы рака влагалища, при которых требуются самые радикальные средства лечения.

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

2.2 Физикальное обследование

Общее физикальное обследование

Врачебный гинекологический осмотр:

• осмотр и пальпация вульвы
• осмотр влагалища с зеркалами Симпсона, но не зеркала Куско, плохо визуализирующего переднюю и заднюю стенки
• осмотр шейки матки в зеркалах
• бимануальное исследование
• пальпация периферических лимфоузлов.

Критерии рака влагалища:

• первичный очаг располагается только во влагалище;
• интактные эпителий шейки и канала шейки матки, эндометрий;
• может быть бессимптомным.

2.3 Инструментальная диагностика

(Верификация)

• Мазки-отпечатки с опухоли для цитологического и/или морфологического исследования.
• Мазки с шейки матки и цервикального канала
• Аспирационная биопсия эндометрия с цитологическим и морфологическим исследованиями.
• Биопсия опухоли с морфологическим исследованием — главный диагностический критерий.
• Пункция увеличенных лимфоузлов с цитологическим исследованием.
• Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата

Оценка распространенности опухолевого процесса

(Визуализация опухоли)

• Вульвоскопия.
• Вагиноскопия — наиболее простой метод визуализации опухоли.
• Кольпоскопия.

Зоны УЗИ:

• органы малого таза
• брюшная полость (надпочечники — при аденокарциноме)
• пахово-бедренные и забрюшинные лимфоузлы
• надключичные л/у (метастазы аденокарциномы).

При распространенных стадиях:

• цистоскопия;
• ректороманоскопия;
• экскреторная внутривенная урография.

При подозрении на метастатический характер ЗНО:

• раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала;
• обследование молочных желез;
• обследование яичников и других органов.

С какими заболеваниями может быть связано

Как отмечалось ранее, первичным рак влагалища бывает лишь в каждом сотом диагностируемом случае. В остальном же рак влагалища развивается либо вследствие метастазов уже наличных опухолей (рак тела матки, рак шейки матки, рак яичников), либо на фоне таких нарушений как:

• аденоз влагалища — предвестник аденокарциномы влагалища, проявляющийся преобладанием железистого эпителия на месте плоского;
• вирус папилломы человека;
• эндокринные расстройства — сахарный диабет и гипоэстрогения;
• хронические инфекции, локализирующиеся в мочеполовой системе.

Лечение

Лучевая терапия — основной метод радикального лечения.

Хирургическое лечение возможно при небольшом размере первичной опухоли.

TisN0M0 стадия

• VAIN I – мониторинг;
• VAIN II и III — зависит от распространенности:
• лазерная хирургия;
• широкая локальная эксцизия с/без пересадки кожного лоскута;
• частичная/полная вагинэктомия с/без пересадки кожного лоскута;
• ХТ;
• внутриполостная ЛТ.

T1N0M0 (I) стадия

Сочетанная ЛТ; Внутриполостная ЛТ — при поверхностном росте <0,5 см; Внутритканевая ЛТ (брахитерапия) в самостоятельном варианте — преимущественно при локальных опухолях; Хирургия:

• широкая локальная эксцизия;
• вагинэктомия с реконструкцией влагалища + неоадъювантная ЛТ (по показаниям);
• вагинэктомия и лимфодиссекция, с/без реконструкции влагалища

Адъювантная ЛТ — при положительных краях резекции

T2N0M0 (II) стадия

• Сочетанная ЛТ — вид брахитерапии выбирается с учетом распространения и локализации;
• Комбинированное лечение — вагинэктомия и экзентерация органов малого таза с внутриполостной и/или дистанционной ЛТ;
• Химиотерапия – для улучшения локального контроля.

III стадия (T3N0M0; T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0)

• ДГТ в комбинации с/без внутриполостной ЛТ;
• Хирургия с ДГТ, по показаниям дополняется внутриполостной ЛТ.

IVA стадия (T4, любая N, M0)

• Сочетанная ЛТ;
• Хирургия с ДГТи/или внутриполостной ЛТ, возможна ХТ препаратами платины.

IVB стадии (любая T, любая NM1) (отдаленные метастазы)

• ЛТ паллиативная/ брахитерапия для облегчения симптомов и улучшения качества жизни;
• ХТ.

Рецидив плоскоклеточного рака влагалища

• Индивидуальные схемы ЛТ и ХТ;
• Эвисцерация органов малого таза при локальной операбельной остаточной опухоли.

Объём ДГТ при опухоли:

• верхней 2/3 влагалища — облучение малого таза;
• нижней трети влагалища – облучение малого таза и паховых областей.

Топометрическая подготовка к ЛТ:

лежа на спине с иммобилизацией верхней и нижней части тела (подголовник и подставка под колени); возможно использование рентгеноконтрастных маркеров на коже живота для верификации нижней границы опухоли (GTV граница) и интроитус; полный мочевой пузырь позволит точнее определить расположение тела и шейки матки в процессе облучения; внутривенное контрастирование для лучшей визуализации тазовых сосудов; вспомогательная роль ПЭТ-КТ в определении первичного опухолевого объема GTV; оконтуривание по аналогии с раком шейки и тела матки; CTV-T включает всю влагалищную трубку, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани; в CTV-T при опухоли в нижней трети дополнительно включается интроитус; CTV-N включает тазовые лимфоузлы ниже уровня общих подвздошных ЛУ с учетом локализации первичной опухоли:

• в верхней 2/3 – запирательные, наружные и внутренние подвздошные, пресакральные и параректальные ЛУ;
• в нижней трети – пахово-бедренные и дистальные наружные подвздошные ЛУ;
• на задней стенке влагалища – пресакральные и параректальные тазовые ЛУ.

PTV1 = CTV-T + 15 мм PTV2 = CTV-N + 7 мм PTV = PTV1 + PTV2 оконтуривание органов риска: мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.

В зависимости от локализации и распространения:

• VaIN и поверхностные с глубиной инвазии до 5 мм – брахитерапия с вагинальными аппликаторами;
• инвазия более 5 мм – внутритканевая ЛТ (как правило после ДГТ);
• верхние 2/3 влагалища — внутриполостная ЛТ по аналогии лечения рака шейки матки.
• средняя и нижняя трети влагалища, ограниченная задней его стенкой опухоль – возможен цилиндрический аппликатора вагинально и ректально.

Дозы-фракционирование:

• ДГТ первичной опухоли и зоны региональных лимфоузлов РД 2 Гр 5 дней в неделю СД 46 – 50 Гр. При отсутствии брахитерапии – локальный буст.

Брахитерапия:

• Самостоятельная на глубину 5 мм от слизистой РД 5,5 Гр СД 33 Гр 10 – 19 дней;
• Внутриполостная ЛТ РД 7 Гр 3-4 фракции 1 раз в 5-6 дней;
• Внутритканевая ЛТ 20 — 30 Гр.

3.1 Химиотерапия

2-3 курса неоадъювантной ХТ при распространенном плоскоклеточном РВл.

6 курсов адъювантной ХТ или до прогрессирования.

Минимальный объем ХТ 6 курсов:

• цисплатин 50 мг/м2каждый 21 день;
• цисплатин 50 мг/м2в 1 день + 5-ФУ 500 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом в 21 день.

Оптимальный объем ХТ с интервалом 3 недели:

• паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² в 1 день;
• паклитаксел 175 мг/м2+ карбоплатин AUC 5-6 в 1 день;
• цисплатин 50 мг/м2в 1 день + гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8 дни;
• кселода 2500 мг/м2 1-14 дни.

При распространенном раке — ЛТ на фоне сенсибилизирующей ХТ, как при плоскоклеточном раке шейки матки:

• цисплатин 50 мг/м2 раз в неделю;
• химиотерапия, схожая с режимами при РШМ.

3.2 Симптоматическое лечение

При болевом синдроме:

• ДГТ,
• медикаментозная терапия в зависимости от его причины.

Причины возникновения фибромы матки

Фиброма, возникшая в матке, имеет зрелый доброкачественный характер. Её структура соединительного типа, исходит из стенок самой матки. Этиология развития подобной опухоли на сегодняшний день точно неопределенна. Замечено, что женщины негроидной расы имеют большую вероятность развития фибромы, нежели женщины европейской расы. Исследовател и связывают фиброму с наследственными факторами и повышенной чувствительностью гормонального уровня к эстрогенам. Хотя наличие этих причин не всегда дают развитие фибромы.

Существует ряд дополнительных факторов, которые влияют на возникновение опухоли. К ним можно отнести прерывание беременности искусственным способом, роды, протекающие с осложнениями, хронические гинекологические заболевания, частые выскабливания, проводящиеся с целью диагностики. К косвенным причинам можно отнести позднее начало менструального цикла, отсутствие половой жизни или её не регулярность, отсутствие родов до тридцатилетнего возраста. К дополнительным причинам также относят ожирение, гиподинамию, сахарный диабет, частые стрессы и т. д.

Причина роста опухоли может крыться в применении таблеток содержащих эстроген с целью предупреждения беременности либо лечения климакса. Наблюдения врачей показывают связь между развитием фибромы с менструальным циклом. До его полного установления, в юном возрасте, она не возникает. При наступлении менопаузы риск появления фибромы матки также маловероятен из-за естественного понижения уровня эстрогена. А вот в период беременности его уровень повышается и опухоль, если она присутствует в матке, может начать активный рост.