Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль антифиброзирующей терапии

Причины заболевания

Эндометрит является полимикробным заболеванием. Причиной его развития являются различные условно-патогенные аэробные и анаэробные бактерии, которые составляют нормальную микрофлору нижних половых путей женщин:

• Escherichia coli (кишечные палочки), Enterococcus faecalis (фекальные энтерококки), Bacteroides fragilis (бактероид фрагилис).
• Стрепто- и стафилококки.
• Возбудители, передающиеся половым путем — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы.
• Грибы рода кандида.
• Вирусы герпеса и цитомегаловирусы.
• Среди специфических эндометритов регистрируются возбудители гонореи, туберкулеза, актиномикоза и сифилиса.

Все чаще в последнее время выявляется ассоциация таких микроорганизмов, как хламидии и вирусы простого герпеса.

Лечебные мероприятия

Лечение послеродового эндометрита требует обязательного использования антибактериальной терапии, на фоне которого нельзя кормить грудью. Важные условия эффективности лекарственного лечения – максимально раннее начало приема антибиотиков широкого спектра действия и комплексная терапия воспаления в больничных условиях. При назначении антибиотиков врач будет учитывать следующие факторы:

• вероятные или выявленные в бактериальном посеве виды инфекции;
• промежуток времени, прошедший после родов;
• вариант родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение);
• выраженность симптоматики;
• тяжесть общего состояния;
• риск осложнений.

Помимо противомикробных лекарств, необходимо использовать следующие виды лечения:

• капельницы с растворами, снижающими выраженность воспалительной интоксикации;
• противовоспалительные средства;
• повышение иммунной защиты;
• сосудистые препараты;
• симптоматические лекарственные средства.

При высоком риске сепсиса или перитонита потребуется хирургическое вмешательство: чтобы спасти жизнь послеродовой женщины, надо удалять очаг инфекции – пораженную эндометритом матку.

Факторы риска

Существует целый ряд факторов, приводящих к развитию острого эндометрита:

• Роды, осложненные травмами.
• Длительное использование внутриматочных контрацептивов.
• Повреждения влагалища, вызванные пренебрежением личной гигиеной и частыми спринцеваниями.
• Создают условия для развития патогенных микроорганизмов кровянистые выделения, причиной которых являются менструации, аборты, роды, зондирование, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, влагалищные исследования, женские гигиенические тампоны, половое сношение во время месячных циклов, незамеченные разрывы шейки матки в родах.
• Угнетение иммунной системы, происходящей под воздействием стрессовых состояний, гормональных колебаний, эндокринных нарушениях, умственных перенапряжениях, аллергозах, наличии очагов хронической инфекции.
• Риск развития эндометрита возрастает у женщин, перенесших в прошлом венерические заболевания и воспаления.

Рис. 2. Внутриматочная спираль — одна из причин развития заболевания.

Причины развития послеродового эндометрита

После родоразрешения слизистая оболочка матки восстанавливается не сразу – обычно на это уходит 5-6 недель. За это время в поврежденный эндометрий восходящим путем может попасть условно-патогенная микрофлора из влагалища, а также многие другие возбудители инфекций: стафилококки, гонококки, микоплазмы, энтеробактерии. Они и становятся источником острого воспалительного процесса. Реже микроорганизмы попадают в полость матки из очагов хронической инфекции в организме с током крови и лимфы, например при пиелонефрите, обострившемся во время беременности.

Особенно уязвимы следующие категории женщин:

1. Родильницы со сниженной иммунной резистентностью;
2. Родившие в юном возрасте;
3. Пациентки, имеющие хронические заболевания мочеполовой системы, особенно в случае их рецидива в третьем триместре беременности;
4. Больные с эндокринными нарушениями;
5. Страдающие иммунодефицитами и аутоиммунными заболеваниями;
6. Подверженные анемии родильницы;
7. Матери, относящиеся к малообеспеченным слоям населения и имеющие низкий социальный уровень: несбалансированное питание и вредные для здоровья привычки;
8. Родильницы, имеющие в анамнезе аборты, выскабливания, а также длительную историю применения внутриматочных контрацептивов.

Также стоит выделить особенности протекания беременности и родов, которые могут усугубить состояние эндометрия и стать причиной воспалительных процессов:

1. Низкая локализация и предлежание плаценты;
2. Наложение швов на шейку матки, установка акушерского пессария;
3. Инвазивные скрининговые процедуры (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона);
4. Тяжелая анемия и гестоз;
5. Запоздалый разрыв оболочек плода;
6. Затяжные потуги;
7. Несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период (более 12 часов);
8. Многоводие и многоплодная беременность, приводящие к перерастяжению матки;
9. Внутриматочный мониторинг в процессе родов и многократные влагалищные исследования;
10. Хориоамнионит (полимикробное инфекционное поражение плодных оболочек и околоплодных вод);
11. Травмирование промежности;
12. Отделение последа вручную;
13. Патологическая кровопотеря или ее некомпенсированное восполнение;
14. Внутриутробные инфекции у новорожденного (пневмония, заражение крови);
15. Недостаточная гигиена половых органов после родов.

Как развивается острый эндометрит

Эндометрит развивается при проникновении инфекции в полость матки. Вначале поражается внутренний (базальный) слой эндометрия. При распространении инфекции по лимфатическим путям развивается поражением мышечного слоя (метрит или метроэндометрит). При присоединении анаэробной инфекции в миометрии развиваются некротические процессы, при которых происходит отторжение слизистой, появляются жидкие гнойно-кровянистые бели и даже кровотечения.

Рис. 3. Схематическое изображение женских половых органов.

Классификация

Разграничение форм патологии проводится по разным основаниям. Наиболее общая приводится в Международной классификации болезней, в которой послеродовый эндометрит различается по:

• характеру течения родов: самостоятельные или при помощи кесарева сечения;
• клиническому течению: легкая, средняя и тяжелая форма;
• клиническим проявлениям: классическая или стертая форма.

В клинической практике применяется и более расширенная классификация, при которой формы заболевания выделяются на основании степени выраженности компенсаторных реакций со стороны защитных сил организма. Согласно этому основанию послеродовый эндометрит может быть:

• компенсированным;
• субкомпенсированным;
• декомпенсированным.

При компенсированной форме болезни воспалительный процесс локализуется внутри матки, при этом симптомы эндометрита выражены слабо – больные лишь иногда отмечают небольшое повышение температуры. Главным симптомом в этом случае является то, что матка не уменьшается в размерах после родов.

Субкомпенсированная форма отличается более выраженными симптомами воспаления: повышается температура, которая не сбивается противовоспалительными препаратами, и появляются иммунные реакции.

Декомпенсированный послеродовый эндометрит в свою очередь подразделяется на следующие клинические формы:

• гнойно-катаральный, при котором воспаление переходит из полости матки на ее придатки и близко расположенные ткани;
• после операции кесарева сечения;
• гнойный, который развивается на фоне сниженного иммунитета при наличии в организме возбудителей инфекции;
• затяжной, характеризующийся стертой симптоматикой и длительностью течения.

Наиболее опасной является декомпенсированная разновидность заболевания, поскольку она может привести к перитониту и общему заражению крови.

Признаки и симптомы острого эндометрита

Эндометритом чаще болеют женщины молодого возраста. Тяжелое течение заболевания регистрируется в 60 — 80% случаев. Эндометриты по клиническому течению подразделяются на острые, подострые и хронические.

Первые признаки болезни регистрируются, как правило, на 3 — 4 сутки после инфицирования. Острая фаза длится около 7 — 10 дней.

Основные симптомы острого эндометрита:

• Температура тела повышается от субфебрильной до фебрильной, достигая 38 — 390С. Учащается частота пульса. Возможны ознобы.
• Боли внизу живота выраженные, иррадиируют в пах и крестец. Отмечается диспареуния (появление болей во время полового акта).
• Выделения из полости матки вначале серозные, далее серозно-гнойные. При инфицировании кишечной палочкой имеют неприятный запах. У женщин пожилого возраста отмечается пиометра — скопление гноя в полости матки.
• Одним из основных симптомов эндометрита являются кровянистые выделения из полости матки и маточные кровотечения, не связанные с месячными циклами. При гонорейном поражении болезнь начинается сразу с кровотечения и протекает по типу длительной менструации. Нередко кровотечение возникает через несколько суток после окончания месячного цикла. Сильное кровотечение возникает при задержке в полости матки остатков фрагментов плодного яйца.
• Нарушение мочеиспускания.
• Болезненность матки при пальпации.

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Реже отмечается переход воспалительного процесса в подострую и хроническую формы. Иногда при самостоятельном лечении беспорядочном применении антибиотиков воспалительный процесс принимает более легкое абортивное лечение.

Лечение народными средствами

Народная медицина представляет множество рецептов лечения эндометрита. Однако ни один из них не гарантирует вам полного исцеления. При легком течении можно практиковать спринцевание настоями лекарственных трав. Для этого в равных пропорциях смешиваются корень алтея, кора дуба, манжетки. Затем смесь заливается 200 мл кипятка и настаивается в течение часа. Перечисленные травы способны снять боль и уменьшить проявления воспалительного процесса.

И все же лучше обратиться за помощью к квалифицированному специалисту и не заниматься самолечением. Ведь своевременное и правильное лечение – залог быстрого выздоровления и предотвращения осложнений заболевания.

Признаки и симптомы подострого эндометрита

При подостром течении воспалительный процесс слабо выражен. Чаще всего заболевание встречается у лиц со сниженной сопротивляемостью организма. Первые признаки заболевания регистрируются через 2 и более недели после инфицирования. Обращаемость за медицинской помощью таких больных запоздалая, что сказывается на сроках излечения и частоте развития осложнений.

Из первых симптомов подострого эндометрита регистрируется слабость и субфебрильная температура тела. Боли в основном ноющего характера. Влагалищные выделения скудные. На неблагополучие указывают кровянистые выделения и кровотечения из полости матки. Нередко отмечаются сбои в менструального цикла: коричневатого цвета выделения в межмесячный период и малое выделение крови в период месячного цикла. При запущенных случаях месячные циклы прекращаются совсем.

О послеродовом эндометрите читай статью «Послеродовой эндометрит»

Что это такое: эндометрит после родов?

Эндометрит представляет собой воспалительный процесс, который характерный для внутреннего слоя матки – эндометрия. С данным заболеванием женщины сталкиваются в результате внутриматочных исследований, искусственного прерывания беременности, но чаще всего ним страдают новоиспеченные мамы сразу после родов. Послеродовой эндометрит может негативно отразиться на последующих беременностях. Ведь во время вынашивания малыша очень важно, чтобы работа слизистой матки была полноценной.

На протяжении всего менструального цикла эндометрий меняет свое строение, чтобы создать благоприятные условия для закрепления оплодотворенной яйцеклетки. Если же беременность не наступила, то внутренняя слизистая оболочка матки начинает отторгаться. В результате чего ежемесячно у женщин наблюдаются кровяные выделения.

Воспаление матки после родов нарушает все процессы, происходящие в ней при здоровом состоянии. Впоследствии женщины сталкиваются с различного рода осложнениями: как при попытках зачатия, так и во время вынашивания малыша.

Согласно статистике, после естественных родов с эндометритом сталкиваются 2-5% рожениц, вероятность воспаления матки в ходе кесарева сечения – несколько выше и составляет 10-20%. У этой болезни Код по МКБ 10 — 086 Другие послеродовые инфекции

.

Хронический эндометрит

В результате длительной персистенции инфекционного агента в эндометрии развиваются множественные вторичные морфологические и функциональные изменения, в результате чего нарушается циклическая трансформация и рецепция клеток слизистой оболочки.

Наиболее часто болезнь развивается после непролеченного острого воспаления. В половине случаев у женщин имеются в анамнезе инвазивные вмешательства на органах малого таза, в том числе в полости матки. Отмечается, что хронический эндометрит нередко сочетается с хроническим воспалением маточных труб и яичников, а так же со спаечным процессом в малом тазу.

Заболевание длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно, что обуславливает позднее обращение больных за медицинской помощью. Клинические проявления хронического эндометрита связаны с глубиной морфологических изменений в области воспаления и их длительностью. Симптомами заболевания являются:

• Боли, появляющиеся перед и после менструаций.
• Боли, появляющиеся во время полового акта, мочеиспускания и опорожнения кишечника.
• Удлинение или укорочение месячных циклов.
• Повышенная интенсивность кровяных выделений во время менструации.
• Появление мажущих выделений за неделю до и после месячных.
• Изменение цвета выделений.

На развитие заболевания указывают самопроизвольные аборты, невозможность зачатия ребенка и сбои в гормональном фоне.

При пальпации отмечается уплотнение матки. На УЗИ прослеживается истончение эндометрия. На участках воспаления слизистая замещается соединительно-тканными структурами. Тело матки увеличивается из-за скопления эксудата в его полости.

Подробно о хроническом эндометрите читай статью «Хронический эндометрит»

Рис. 4. На фото хронический эндометрит.

Что за явление?

Это не заболевание, это следствие патологического процесса в основном детородном органе матки. Само это явление представляет собой локализацию солей кальция в определенной маточной области. Отметим, что кальцинаты могут возникать не только в этом органе, но и других органах, например, в печени. Таким образом, кальцинат – это не только гинекологическое заболевание, это патологический процесс, возникающий по причине нарушения нормального функционирования конкретного органа.

Такие образования хорошо видны при ультразвуковом исследовании, МРТ. Но во время УЗИ не видны ткани, из которых состоит образование, поэтому о наличии кальцината можно только предположить. Такая ситуация требует дополнительного обследования женщины, чтобы исключить заболевания гораздо серьезнее, чем наличие отложений солей кальция.

Кальцинат на УЗИ

Осложнения

Эндометрит не только приводит к потере трудоспособности, но и нередко лишает женщину счастья материнства из-за развития первичного и вторичного бесплодия, связанных с появлением спаек и облитерации маточных труб.

Перенесенный эндометрит нередко является причиной появления хронических болей в области малого таза, развития внематочной беременности, нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Повышается вероятность самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Нередко развивается инфицирование плода.

В случае распространения инфекции может развиться параметриальная флегмона, перитонит, тазовый абсцесс. Регистрируются случаи септического тазового тромбофлебита.

При отсутствии своевременного лечения возрастает шанс развития грозных осложнений.

Оперативное родоразрешение

Доказано, что кесарево сечение увеличивает риск возникновения воспалительных процессов, в сравнении с естественными родами. Немаловажное значение играет подготовленность к операции, или напротив, экстренность ее проведения.

По статистическим данным, при экстренном оперативном родоразрешении, уровень заболеваемости возрастает до 22 — 85%.

Из-за воспаления тканей замедляется заживление разреза, рубец сильно отекает, нарушается естественное очищение, что приводит к возникновению очага инфекции. Недуг развивается через 1-2 дня после операции, очень редко — на 5-6 сутки. Такая ситуация, в особенности при недостаточной а/б терапии, несет в себе угрозу аднексита, параметрита, перитонита и расхождения шва.

Диагностика

Диагностика острого эндометрита основана на жалобах больной, истории заболевания, данных объективного, лабораторного и инструментальных методов исследования:

• Гинекологический осмотр через влагалище и прямую кишку.
• Общий анализ крови.
• Микроскопия влагалищных выделений.
• Бактериологическое исследование с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
• ПЦР-диагностика и ИФА эффективны при выявлении венерических заболеваний.
• С помощью УЗИ возможно определение скоплений гноя и жидкости в полости матки, состояние эндометрия и миометрия.
• При необходимости обследуются сексуальные партнеры.

Как проявляется

Симптомы послеродового эндометрита зависят от вида. Симптоматика острого эндометрита:

• резкое повышение температуры;
• возникает болевое ощущение внизу живота, боль отдают в крестце;
• наличие кровянисто-гнойных, серозно-гнойных, серозных выделений из влагалища;
• возникает чувство недомогания, головные боли.

Пристальное внимание нужно уделить выделениям. В послеродовой период, обильные кровяные выделения идут на протяжении нескольких дней. После они становятся скуднее, приобретают коричневый и желтый оттенки. Через полтора месяца они должны прекратиться вовсе. В то время как при болезни, они на протяжении долгого периода идут обильно, с кровью. Иногда они бывают зеленоватого цвета.

Характерные признаки эндометрита после родов хронической формы:

• высокая температура, которая не спадает;
• нерегулярное маточное кровотечение;
• выделения с резким неприятным запахом;
• боль при дефекации.

Причины и факторы возникновения и развития послеродового эндометрита

Структура эндометрия объединяет в себе два слоя слизистой: базальный и функциональный. Последний – как уже говорилось выше, отторгается в конце каждого менструального цикла. Базальный же – впоследствии формирует новый функциональный слой. Именно повреждение данной структуры способно стать первоисточником воспалительного процесса. Однако стоит отметить, что эндометрит наступает не после травм слизистой, что характерно во время родовой деятельности, а по причине проникновения в структуру внутреннего слоя матки патогенных бактерий и вирусов. Возбудителями заболевания чаще всего выступают: • протей; • кишечная палочка; • клебсиелла; • энтеробактер; • хламидии; • туберкулезная микробактерия; • микоплазмы; • дифтерийная палочка; • стрептококки группы В. Значительная роль в проявление воспалительного процесса матки отводится иммунологической защите организма. В конце третьего триместра беременности эта функция теряет свои способности и возобновляется лишь спустя 5-10 дней (в зависимости от вида родоразрешения) после родов. Вероятность развития эндометрита после родов повышают: 1) сопутствующие заболевания организма; 2) не соблюдение правил гигиены; 3) наличие хронических очагов инфекции; 4) использование внутриматочных видов контрацепции до беременности; 5) острые инфекционные заболевания, перенесенные во время вынашивания малыша; 6) остатки плацентарного последа в матке; 7) инвазивные (внутриутробные) методы диагностики в период беременности и др. Возникнуть эндометрит может и при родах. В этом случае спровоцировать развитие воспаления могут: безводный промежуток до 12 часов, патологическая кровопотеря, ручное отделение последа, проведение кесарево сечения. Указанные факторы сами по себе не могут вызвать наступление эндометрита, но совокупность нескольких – увеличивает вероятность развития заболевания в несколько раз.