К причинам такого диагноза, как бесплодие, часто может приводить такое патологическое состояние, как эндометрит. Он может иметь как острое течение, так и переходить в хроническую форму. Это процесс, который характеризуется бактериальной инфекцией, которая является причиной отсутствия наступления беременности, а также ее самопроизвольного прерывания, неразвивающейся беременности.
Специфический эндометрит возникает вследствие проникновения во внутреннюю слизистую оболочку матки различных инфекций. Например, это могут быть вирусы, бактерии, грибки, паразиты. Этот вид эндометрита легче всего обнаружить.
Острый эндометрит — что это?
Слизистый слой, который выстилает матку изнутри, называется эндометрием. Его структура непостоянна, она меняется на протяжении менструального цикла. Вначале он нарастает и созревает, подготавливая матку к возможной беременности. Если беременность не случилась, то происходит отторжение эндометрия. У здоровых женщин в полости матки не должно находиться никаких микроорганизмов. Если они туда проникают, в эндометрии развивается воспалительный процесс – острый эндометрит.
Острый эндометрит связан с инфицированием поверхности полости матки, когда поражается базальный слой эндометрия. Бывают осложненные случаи, когда возбудители распространяются по лимфатическим сосудам в мышечные ткани. Тогда говорят о развитии метроэндометрита. Эти заболевания составляют чуть более 2% от всех гинекологических патологий. Среди острых воспалений верхних половых путей на их долю приходится 9,7%. Что касается общей статистики по воспалительным заболеваниям внутренних органов, то здесь эндометрит и метроэндометрит встречаются в 0,9% случаев.
Причины острого эндометрита
Развивается воспаление под действием таких факторов:
— Осложненные роды с травмами.
Когда происходят разрывы шейки матки, промежности и влагалища, патогенные микробы проникают в полость матки.
— Повреждения влагалища.
Пренебрежение личной гигиеной, частые спринцевания, применение местной контрацепции нарушают нормальную влагалищную флору, из-за чего защитные свойства снижаются.
— Кровянистые выделения (при месячных, абортах, родах).
Выделение крови провоцирует ощелачивание влагалищной среды, что создает благоприятные условия для развития патогенной флоры.
— Использование внутриматочных контрацептивов.
Длительно пребывающее в матке инородное тело (ВМС) может способствовать инфекционному процессу.
— Использование в гигиенических целях тампонов.
Тампоны создают благоприятную среду для размножения болезнетворных микробов.
— Состояние стресса.
В стрессовых ситуациях происходит угнетение общего иммунитета, из-за чего организм теряет защиту от инфекций.
Чаще всего встречается острый эндометрит на фоне ВМС и послеродовой эндометрит, который развивается у 4-20% рожениц. В случае кесарева сечения количество заболевших достигает 40%.
Риск болезни повышается из-за гормональных колебаний в организме женщины, ослабления нервной системы, падения иммунитета. В таких случаях болезнь может протекать тяжело и с осложнениями, а при отсутствие лечения болезнь может перейти в хроническую форму.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы [1]: · нарушение репродуктивной функции: бесплодие, невынашивание беременности.
Анамнез: · острый или хронический эндометрит в анамнезе; · осложненные роды, аборты; · внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМК); · бесплодие; · привычное невынашивание.
Патогенез острого эндометрита
Первичное воспаление, ограничивающееся областью матки, чаще всего является следствием восхождения инфекции по шеечному каналу. Интактный эндоцервикальный барьер при этом может преодолеваться высоковирулентными организмами, например гонококками. Но обычно микробы проникают через этот барьер при его повреждении. Целостность шеечного барьера может нарушаться вследствие самопроизвольного прерывания беременности, аборта, применения ВМК. Также опасность в этом плане представляют диагностические выскабливания и некоторые другие медицинские процедуры.
У части пациенток воспаление распространяется на мышечные ткани матки. При этом в пораженных участках отмечается расширение сосудов, ток крови замедляется, развивается тромбоз. Наблюдается сильная экссудация (экссудат гнойный или серозногнойный). При гистологическом исследовании в миометрии выявляется нейтрофильная инфильтрация. Если присоединятся анаэробные возбудители, не исключены некротические изменения миометрия.
Разновидности аденомиоза
Недуг может принимать несколько форм, развиваться до разных уровней. Известны 3 его вида:
- Диффузный. При нем клетки слизистой формируют в толще миометрия очаги разной глубины;
- Узловой. В данном случае ткани эндометрия просачиваются через защитную мембрану, образуя коридоры. Затем они начинают усиленно делиться, распространяясь в миометрии с образованием узелков, обернутых снаружи соединительным материалом, а изнутри заполненных коричневой жидкостью;
- Смешанный. Этот вид внутреннего эндометриоза диагностируется чаще прочих и являет собой микс диффузных разрастаний ткани и узловых.
К какому бы разряду ни принадлежал аденомиоз в конкретном случае, код по мкб 10 будет № 80.0.
Симптомы острого эндометрита
Заболевание дает о себе знать уже через 3-4 дня с момента инфицирования. Общее самочувствие больной значительно ухудшается, температура обычно повышена – от субфебрилитета до фебрильных значений. Возможны слабость и озноб. Внизу живота появляется выраженная боль, которая иррадиирует в область паха или крестца. Начинаются патологические выделения (серозногноевидные). Довольно длительное время они могут быть сукровичными, поскольку регенерация слизистой замедляется. Если в полости матки остались фрагменты плодного яйца, начинается сильное кровотечение. Эндометрит, связанный с гонорейной инфекцией, может начаться только с кровотечений. Они проходят по типу затянувшейся менструации или возникают через несколько суток после ее окончания. Гнойно-слизистые выделения могут иметь неприятный запах (в случае присутствия кишечной палочки). Из-за десквамации эпителия в некоторых областях эндометрия в гнойных выделениях может наблюдаться кровянистая примесь. Нарушения процессов отторжения эндометрия ведут к появлению характерного симптома – гиперполименореи.
Матка при гинекологическом обследовании пастозна, увеличена, при пальпации отмечается болезненность. Больше всего боли выражены по ходу лимфатических сосудов и с боков. Если в процесс вовлечена брюшина, при смещении шейки чувствуется боль, лейкоцитарная формула сдвинута влево, СОЭ увеличена. Острая фаза болезни обычно длится до 10 суток. Если терапия была адекватной, болезнь полностью излечивается. При отсутствии правильного лечения воспаление может стать подострым или хроническим и будет представлять собой серьезную проблему.
Диагностика острого эндометрита
У эндометрита есть некоторые симптомы, характерные и для других заболеваний (таких как проктит, парапроктит, аппендицит). Поэтому диагностику нужно проводить очень тщательно.
Сбор анамнеза
Обследование начинается с беседы. При этом врач задает пациентке такие вопросы:
— Страдала ли она в прошлом какими-либо гинекологическими заболеваниями.
— Какое лечение и когда она проходила.
— Приходилось ли ей переносить в прошлом гинекологические хирургические вмешательства.
— Проводились ли какие-то диагностические манипуляции.
— Не было ли у полового партнера венерических инфекций.
— Не возникала ли недавно молочница у женщины или бактериальный вагиноз.
Также гинеколог выясняет особенности менструального цикла – его длительность и объем выделений. После разговора с пациенткой переходят к гинекологическому осмотру.
Гинекологический осмотр
При эндометрите ощупывание нижней части живота позволяет определить болезненность матки и ее небольшое увеличение. Выполнив осмотр с помощью зеркал, врач отмечает наличие гнойных выделений, воспаление слизистой влагалища и шейки. Канал шейки может быть расширен.
Лабораторные исследования и анализы
При подозрении на эндометрит женщине назначают такие анализы:
— Исследование крови (общий анализ).
При эндометрите наблюдается повышение лейкоцитов, за счет незрелых форм поднимается уровень нейтрофилов, растет СОЭ.
— Микроскопическое изучение влагалищных выделений.
Берется мазок со стенок влагалища и шейки матки. В исследуемом биологическом материале наблюдается большое количество лейкоцитов. Выявляется патогенный микроб.
— Бактериологический анализ мазка.
Это исследование не только дает возможность определить возбудителя, но и оценить его чувствительность к тем или иным антибиотикам. Метод ПЦР. С его помощью определяются специфические инфекции. Эффективен при диагностике венерических заболеваний.
— Иммуноферментное исследование крови.
С его помощью также можно выявить венерические заболевания.
Чтобы уточнить диагноз, может проводиться ультразвуковое исследование, делаются анализы мазков в динамике.
Подострый эндометрит
При подострой форме эндометрита воспаление носит слабовыраженный характер. По сути, эта болезнь является переходной стадией между острым и хроническим эндометритом. Больше всего к такой патологии склонны женщины, реактивная способность организма которых снижена. Развитие подострого эндометрита начинается примерно на 4-е сутки после заражения патогенными организмами. В некоторых случаях воспалительный процесс может развиться гораздо позже – через 2 недели.
Как уже было сказано, симптомы подострого эндометриты неяркие, иногда инфекция протекает скрыто. Поэтому многие женщины с такой болезнью даже и не подозревают о том, что у них может быть такая проблема. В больницу они не обращаются, лечения не получают. А это грозит переходом болезни в хроническую форму, протекающую с периодами обострений. К возможным симптомам подострой формы болезни относятся: слегка повышенная температура, постоянная усталость, слабость. Внизу живота могут возникать боли ноющего характера, они, как правило, отдают в поясницу и область паха. Влагалищные выделения могут быть скудными.
Единственным характерным признаком, который говорит о неблагополучии, являются кровотечения. Они связаны с нарушением процессов восстановления эндометрия и воспалением в матке.
Довольно часто болезнь проявляется сбоями в менструальном цикле. Могут встречаться коричневые выделения у женщин между циклом, а во время месячных может выделяться гораздо меньше крови. При запущенной форме месячные могут прекратиться совсем. Это связано с тем, что основной слой эндометрия разрушается, и перестает восстанавливаться прослойка, которая должна отторгаться в период менструаций.
Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронической воспалительной болезни матки
Хронический эндометрит — хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоёв эндометрия. В тяжёлых случаях в патологический процесс вовлекается миометрий.
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
Частота хронического эндометрита варьирует в широких пределах от 0,2 до 66,3%, но в среднем составляет 14%.
Лечение острого эндометрита: основные методы и препараты
Терапию острого эндометрита необходимо начинать вовремя, она должна быть комплексной и адекватной. Поскольку эндометрит является инфекционным процессом, ведущая роль в лечении отводится антибиотикам. Перед проведением лекарственной терапии выполняют бактериологический анализ мазков, который дает возможность определить, к каким антибиотикам чувствителен возбудитель. На получение результатов бактериологического исследования уходит целая неделя. Оставлять пациентку без лечения на такой срок нельзя, иначе болезнь может усугубиться. Поэтому сразу назначают курс антибиотиков широкого спектра, которые действуют на разные группы бактерий. При острой форме болезни рекомендовано стационарное лечение.
Цель терапии при остром эндометрите
Лечение пациенток с эндометритом направлено на:
— Уничтожение возбудителя.
— Профилактику перехода болезни в хроническую форму.
— Восстановление нормального менструального цикла.
— Сохранение репродуктивной функции женщины.
Немедикаментозное лечение острого эндометрита
В период повышенной температуры показан постельный режим, полноценное питание легкоусвояемой пищей с содержанием витаминов. Рекомендовано периодически прикладывать холод к низу живота.
Лечение острого эндометрита антибиотиками
При острой форме эндометрита показан прием системных антибиотиков. Режим терапии зависит от спектра предполагаемых возбудителей с учетом их чувствительности к тому или иному виду антибиотика. Необходимо принимать во внимание тот факт, что острый эндометрит имеет часто полимикробную этиологию. Поэтому пациенткам необходима комбинированная терапия, к примеру, сочетание цефалоспоринов и и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов 2-го –3-го поколения. При курсе монотерапии можно выписывать ингибиторзащищенные аминопенициллины и карбапенемы. Если есть подозрение на присутствие хламидий, необходим дополнительный курс доксициклина или макролидов. Дозировки препаратов и продолжительность курсов зависят от степени инфекционного процесса. Если есть необходимость, осуществляют десенсибилизирующие, общеукрепляющие мероприятия, проводят инфузионную терапию. Чтобы улучшить отток лохий, назначают сокращающие матку препараты совместно со спазмалитиками. Если развитие эндометрита было спровоцировано абортом на позднем сроке, в курс терапии необходимо включить внутриматочный лаваж с применением антисептического раствора (диоксидин, нитрофурал).
Схема лечения острого эндометрита
Сочетание пенециллинов с бета-лактамными антибиотиками: 1,2 г аугментина (внутривенно 4 укола в сутки) и 1,5 г уназина (внутримышечные иньекции, 4 раза в сутки).
Сочетание цефалоспоринов 2-го поколения с нитроимидазолами и аминогликозидами: 1 г цефазолина (внутримышечно) трижды в сутки плюс 0,5 г нетрогила (внутривенно) трижды в сутки плюс 0,08 г гентомицина (внутримышечно) трижды в сутки.
Дозировки всех медицинских препаратов должны определяться только врачом в индивидуальном порядке для каждой пациентки. При подборе лекарственной терапии принимают во внимание тип инфекции, состояние иммунной системы, стадию воспалительного процесса и характер его развития.
Способы борьбы с интоксикацией организма
Бактерии выделяют очень много токсичных веществ, которые поражают большой объем тканей матки. Кроме этого токсины проникают в кровоток и негативно воздействуют на весь организм. А это значит, что нужно проводить процедуры, помогающие очистить кровь больной от токсичных веществ. Прежде всего, необходимы капельницы с физраствором, альбумином, рефортаном, реополиглюкином. Также большую помощь окажут антиоксиданты, например витамин С.
Стимуляция иммунной системы
Курс антибиотиков и детоксикационное лечение могут лишь избавить организм от вредных бактерий и их токсинов. Главная же роль в борьбе с эндометритом отводится иммунной системе, поэтому ее необходимо поддержать. Пациентку направляют в гинекологический стационар, где она должна соблюдать постельный режим и придерживаться здоровой сбалансированной диеты.
Для укрепления иммунной системы назначают препараты витаминов (В и С) и средства, которые повышают неспецифический иммунитет:
— Тималин (или Т-активин) каждый день по 10 мкг десятидневным курсом.
— Ректальные свечи виферон 500 тыс. ЕД дважды в сутки пятидневным курсом.
Оперативное лечение острого эндометрита
К основным хирургическим процедурам относятся:
— Удаление внутриматочной спирали.
— Удаление из полости матки фрагментов плодного яйца.
В острой форме эндометрит протекает от 8 до 10 дней. Если лечение было адекватным, то болезнь излечивается. При отсутствии своевременного лечения болезнь принимает подострое или хроническое течение.
Если терапия назначена, но через 3 дня улучшение не наступило, назначают дополнительную диагностику и в некоторых случаях прибегают к оперативному вмешательству.
Больным необходимо соблюдать постельный режим, прикладывать к низу живота холод, принимать антибактериальные препараты (схема приема антибиотиков определяется в зависимости от характера воспалительного процесса, типа возбудителя, длительности развития инфекции). Поскольку к аэробной флоре часто присоединяется анаэробная, показаны тинидазол, орнидазол, метронидазол. Также показаны нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие и седативные средства. Если отмечаются выраженные кровопотери, рекомендованы препараты, которые усиливают способность матки к сокращению. Назначаются кровоостанавливающие лекарства. Часто рекомендуют курс иммуномодулирующей терапии.
Еще один эффективный метод – проточное дренирование матки с использованием охлажденного антисептического раствора. В случае необходимости из полости матки удаляют субстраты, способствующие воспалительному процессу (децидуальная ткань, фрагменты плодного яйца). Такое вмешательство осуществляют через 2 или 3 дня активного лечения, когда температура пациентки приходит в норму.
Чем лечить эндометриоз матки
Лечение аденомиоза остаётся сложной неоднозначной проблемой, сугубо индивидуальной для каждой пациентки, для каждого конкретного случая болезни.
Лечение внутреннего эндометриоза
Гормональное лечение эндометриоза матки
Говоря об эффективности гормонального лечения надо знать, что ни одна из схем медикаментозной терапии не приводит к полному излечению и не избавляет от возможности рецидива эндометриоза.
Эффект гормонального лечения временный – после отмены препаратов болезнь может постепенно возвращаться.
В случаях бессимптомного течения эндометриоза матки УЗИ-признаки заболевания не являются показанием к назначению гормональной терапии.
При бессимптомном аденомиозе 1-2 степени целесообразна «тактика выжидания», т.е. пациентка не получает гормонального лечения, но находится под пристальным динамическим наблюдением. По показаниям могут назначаться общеукрепляющая и физиотерапия, иммунокоррекция, антиоксидантная и противовоспалительная терапия (см. ниже).
Задачи гормональной терапии:
Медикаментозная терапия эндометриоза матки в первую очередь ориентирована на пациенток, заинтересованных в будущей беременности.
Гормональная терапия основана на весомой роли эндокринных факторов в развитии эндометриоидной болезни. Она проводится при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов. Изначально лечение назначают на 3 месяца. Затем оценивают его эффективность и в случае успеха продлевают на 6-9 месяцев. В случае неудовлетворительного результата показана замена препарата или хирургическое лечение.
Гормональные препараты первого этапа при эндометриозе матки
1.Пероральные прогестагены. Монотерапия препаратами, подобными прогестерону, считается достаточно эффективной при аденомиозе. Прогестагены назначаются в непрерывном режиме, в достаточно высоких дозах в течение 3-6 и более месяцев. Частота побочных эффектов у них значительно ниже, чем у А-ГнРГ (см. ниже).
