Лазер для удаления миомы – операция стала легче, реабилитация стала веселей!

Лазеротерапия в гинекологии активно используется для лечения патологий различного генеза. Лечение назначают при бесплодии, кондиломах, эрозии шейки матки, нарушении менструального цикла, во время беременности, осложненной токсикозом и фетоплацентарной недостаточностью, и других патологиях. Лазеротерапия может заменить тяжелые и травматичные оперативные вмешательства. Она осуществляется только врачом, так как нуждается в мастерстве доктора. Самостоятельно лечение провести не получится.

Когда таблетками не обойтись

Миома матки является гормонально чувствительным новообразованием. На раннем этапе возможно проведение консервативной терапии при помощи низкодозированных монофазных оральных контрацептивов, а в зрелом возрасте агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, Мифепристоном, Гестриноном. Такое лечение эффективно при размерах новообразования до 3 см. Если узлы превысили это параметр, в них начинает преобладать соединительная ткань, которая теряет способность уменьшаться в объеме. Поэтому в этом случае необходимо оперативное вмешательство.

Другими показаниями для хирургического лечения являются:

• быстрый рост узлов;
• неэффективность медикаментозного лечения;
• субсерозные или субмукозные узлы на ножке;
• интерстициальная миома больше 3 см, деформирующая полость матки.

Радикальная операция проводится у пациенток преклимактерического возраста. Показаниями для нее служат:

• размер матки больше 14-16 недель беременности;
• частые анемизирующие кровотечения;
• нарушение функции соседних органов;
• шеечное расположение миоматозных узлов;
• нарушение питания узла;
• подозрение на саркому;
• рост опухоли в постменопаузе.

Виды и места расположения миомы матки

В молодом возрасте проводятся органосохраняющие операции, которые позволят после периода восстановления забеременеть и родить ребенка. Традиционно удаление фибромиомы проводится несколькими путями:

• лапаротомия – через широкий разрез брюшной полости;
• лапароскопия – при помощи видеокамеры и хирургического оборудования, введенного в брюшную полость через 3 прокола;
• вагинальным путем – при субмукозном расположении фибромиомы.

Лапаротомный доступ применяется в случаях, когда расположение новообразования и последующее его вылущивание не позволит адекватно сопоставить края раны для гемостаза и последующего формирования рубца. Но в последнее время к нему прибегают реже благодаря появлению современных хирургических методов, среди которых лазерное удаление.

Коротко о патологии

Миома относится к гиперпластическим доброкачественным заболеваниям. Она чувствительна к гормональному фону и способна отвечать на него замедлением или ускорением роста. По результатам аутопсии, миоматозные узлы обнаруживаются у 80 % женщин, но клинические проявления патологии наблюдаются только в 30 % случаев.

По неизвестным причинам в мышечном слое матки некоторые клетки начинают активно делиться и формировать узлы. Последние могут располагаться под слизистым слоем, иметь ножку, находиться в толще основных тканей или под внешней серозной оболочкой. Их локализация определяет клинические проявления болезни. Это могут быть:

• Кровотечение;
• Обильные менструации;
• Признаки сдавления соседних органов;
• Перекрут ножки узла;
• Некроз миомы.

Плюсы лазерного удаления миомы

Лазерное излучение – это направленный пучок волн разной длины, которые проходят через определенную газовую среду и способны точечно воздействовать на ткани, вызывать повреждения необходимого объема патологически измененных структур, коагулировать сосуды. Луч не контактирует с тканями напрямую, поэтому при его использовании значительно ниже риск инфицирования, в отличие от хирургического скальпеля.

Лазерное удаление фибромиомы может проводиться при любом способе доступа. Лапаротомия позволит применить лазер при любом расположении узлов. Специальные гибкие световоды доставляют лазерный пучок через лапароскопические установки.

Метод минимизирует риск развития кровотечения. Особенность излучения в том, что при одновременном разрезе тканей происходит запаивание сосудов. Они коагулируются более аккуратно, чем при применении биполярных или монополярных коагуляторов. Операционное поле остается сухим, что не ухудшает видимость. После завершения операции снижается риск спаечного процесса, т. к. одна из причин послеоперационного образования спаек – экссудат, который образуется во время вмешательства.

Плюсы проведения лазерного удаления миомы следующие:

• хороший гемостаз;
• локальное воздействие и отсутствие повреждения здоровых тканей;
• высокая стабильность и абластичность;
• минимально возможная инвазивность;
• возможность проведения операции открытым и лапароскопическим доступом;
• работа лазера в воздушной среде;
• эффективная контактная и бесконтактная вапоризация и термокоагуляция.

Современные лазеры хорошо совместимы с эндоскопическим и лапаротомическим оборудованием. Хирургический лазер, который применяется для полостных операций, эффективен в полости живота и не требует создания специального газового состава среды.

Подход к выбору метода лечения миомы матки

Миома – это доброкачественное образование, но оно требует терапии. В репродуктивном периоде рост узлов приводит к бесплодию. У женщин старшего возраста, которые больше не планируют иметь детей, фибромиома довольно часто сочетается с гиперплазией эндометрия и сопровождается кровотечениями. В редких случаях узлы способны переходить в злокачественную форму.

Сегодня многие гинекологи считают, что миома никогда не малигнизируется, а саркома матки – это самостоятельная патология. Эта теория не доказана, поэтому врачи по-прежнему соблюдают онкологическую настороженность в случае миомы. Оба заболевания имеют схожую клиническую картину, и прежде чем выбирать ту или иную тактику лечения, доктор должен быть уверен в том, что опухоль – исключительно доброкачественная.

Выбор метода лечения зависит от трех факторов:

• Размер миомы;
• Возраст женщины;
• Желание сохранить репродуктивную функцию.

В молодом возрасте терапевтические приемы направлены на максимальное сохранение фертильности. Поэтому при неэффективности гормональной терапии применяют такие хирургические методы, которые позволяют сохранить детородный орган. Для этого используют ФУЗ-абляцию, лазерное удаление узлов. Если прибегают к хирургической операции, то предпочтительнее использовать лапароскопический доступ. Лапароскопия менее травматична, чем лапаротомия. При этом укорачивается послеоперационный период и время реабилитации пациентки.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) применяется при желании женщины сохранить репродуктивную функцию. Нарушение кровотока в маточных артериях приводит к некрозу узлов. Рецидив после ЭМА возникает крайне редко. У большинства женщин не возникает проблем с зачатием ребенка и вынашиванием беременности после процедуры.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА). Основная суть метода – перекрытие кровотока в сосудах миомы за счет эмболов (специальных препаратов), которые вводятся по катетеру через бедренную вену к маточным артериям.

Радикальная хирургия (удаление матки) показана в таких ситуациях:

• Большие миомы, которые сдавливают соседние органы и нарушают их функцию;
• В зрелом возрасте, когда беременность больше не планируется.

Гистерэктомия у молодых женщин проводится без удаления придатков, чтобы не вызвать симптомы преждевременной менопаузы. У пациенток предклимактерического возраста, особенно при измененных яичниках, операция включает и удаление придатков.

Виды гистеректомии: 1. Субтотальная (надвлагалищная ампутация с сохранением шейки и придатков матки) 2. Тотальная (экстирпация матки с сохранением влагалища и придатков) 3. Радикальная (операция Вертгейма с сохранением только 2/3 влагалища).

Удаление лазером миомы матки – щадящий вариант миомэктомии, который имеет ряд преимуществ перед другими методиками.

Достоинства лазерной терапии:

• Безболезненность процедуры;
• Отсутствие кровотечения;
• Не формируется грубая рубцовая ткань;
• Минимальное время операции;
• Стерильность лазера;
• Короткий послеоперационный период.

Лазерное удаление миомы проводят по следующим показаниям:

• Бесплодие женщины при отсутствии других причин, кроме миомы;
• Невынашивание беременности;
• Единичный узел размером до 10 см;
• Множественные узлы до 5 см в диаметре.

Противопоказания к процедуре:

• Крупные узлы;
• Наличие онкологических заболеваний;
• Декомпенсация тяжелых хронических болезней.

Но даже после лазеротерапии миомы сохраняется риск рецидива опухоли.

Механизм действия излучателя

В гинекологии применяются различные типы лазерных установок, но для операции в полости малого таза подходит неодимовый лазер. Он генерирует оптическое излучение при помощи квантовых переходов между разными энергетическими состояниями ионов Nd3+, которые помещены в конденсированную матрицу, содержащую кристаллы иттрий-алюминиевого граната.

Схема, как проводится удаление миомы лазером

В хирургической практике используется непрерывное или импульсное лазерное излучение. В зависимости от уровня мощности отличается тип воздействия на ткани:

• 1-5 Вт – коагуляция мелких сосудов;
• 5-20 Вт – неглубокие разрезы, испарение патологических очагов;
• 20-100 Вт – глубокие разрезы.

Неодимовый лазер работает в диапазоне инфракрасного излучения с длиной волны 1,06 мкм, которая невидна глазом. В любом режиме работы этот лазер имеет высокий КПД. Излучение на высокой мощности способно производить разрез тканей до 6-8 мм в глубину. Неодимовым лазером можно коагулировать многие объемные новообразования в гинекологии, в том числе и миому матки.

Кристалл калий-титан-фосфат дает излучение в зеленом спектре, здесь больше выражен коагулирующий эффект. Поэтому такой тип лазера используется в операциях на органах с большим количеством сосудов или косметологии.

Противопоказания

Операция проводится под общей анестезией. Поэтому противопоказания могут быть связаны как с воздействием лазера, так и эффектами наркоза. Не рекомендуется проводить операцию в следующих состояниях:

• острые воспалительные процессы в организме;
• повышение температуры тела;
• аллергические реакции в активной фазе;
• нестабильная гемодинамика;
• тяжелые формы бронхиальной астмы;
• операция на полный желудок.

Вмешательство допускается при сахарном диабете и других эндокринных патологиях, если они компенсированы. Если пациентка перенесла инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения операцию откладывают до полного периода восстановления (не менее 6 месяцев).

Правила подготовки

Удаление миомы лазером проводится в плановом порядке. В предоперационный период необходима тщательная подготовка, чтобы снизить вероятность осложнений, как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Проводится стандартное обследование, которое включает:

• клинические анализы крови и мочи;
• биохимическое исследование крови, оценивающие функцию печени, белковый баланс, ионный состав крови;
• уровень глюкозы – необходим для раннего выявления гипергликемии, которая ухудшает прогноз любого вмешательства;
• гемостазиограмма – отражает состояние свертывающей системы крови;
• мазок из влагалища на определение степени чистоты, при признаках воспаления проводится санация;
• УЗИ малого таза – необходимо для оценки состояния миомы, ее размеров и локализации;
• ЭКГ – показывает работу сердца, необходимо, чтобы исключить риски наркоза.

Также рекомендуется предварительно санировать полость рта и любые другие очаги хронической инфекции, которые могут активироваться в послеоперационном периоде. Перед самой операцией пациентку осматривает анестезиолог, чтобы исключить патологические состояния, которые могут быть противопоказанием для дачи наркоза.

Виды хирургического вмешательства

Операция по удалению миомы планируется по результатам диагностики. Пациентка проходит гинекологический осмотр, трансвагинальную ультрасонографию, сдает стандартные анализы крови, мочи и мазков. Если нужно, делается МРТ. Обязательно берется биоптат для морфологического исследования, чтобы исключить злокачественность опухоли.

В настоящее время медицина достигла высокого уровня развития, позволяющего осуществлять органосохраняющую операцию по удалению миомы. В клиниках Москвы используют несколько вариантов проведения, от чего зависит и цена операции:

1. Полостная или открытая.
2. Лапароскопическая.
3. Гистерорезектоскопическая.
4. Эмболизация артерий.
5. Гистерэктомия.

Тактика выбирается индивидуально, с учетом количества узлов (один или несколько), формы и размеров, а также расположения (межмышечные узлы, подслизистые, подбрюшинные, межсвязочные, шеечные).

Открытая миомэктомия

Для удаления миомы классическим полостным (открытым) способом делают разрез на передней стенке брюшины длиной в среднем 10 см, чтобы обеспечить операционный доступ. Разрез может быть, как вертикальным, так и горизонтальным. В последнем случае, разрез, сделанный опытным хирургом, остается после операции практически незаметным. Операция, проведенная данным способом оправдана при крупных опухолях и неудобной локализации для других видов вмешательств.

Недостатки традиционных операций: шов на животе, который может быть выполнен неаккуратно, возможная кровопотеря, травматичность, применение общей анестезии, удлиненный реабилитационный период. Если опухоль находится внутри матки, то на органе останутся послеоперационные рубцы, что усложнит зачатие и вынашивание. Полостные гинекологические операции выполняются все реже.

Ход процедуры лазерного удаления фибромиомы

Сам процесс начала операции удаления миомы лазером мало отличается от обычного хирургического вмешательства. За 30 минут до операции проводится премедикация. Ее цель – уменьшить вегетативные симптомы, которые могут проявиться во время вмешательства или вхождения в наркоз. Вводятся антигистаминные препараты и транквилизаторы, чтобы стабилизировать нервную систему, а для уменьшения желудочной секреции – атропин.

При использовании лапароскопического доступа, в трех точках живота делают небольшие надрезы кожи, через которые вводят трубки-проводники. Также через них нагнетается углекислый газ, который необходим для расширения брюшной полости и удобства проведения манипуляции.

Через одну из трубок вводится эндоскопическая камера, она транслирует изображение на экран. Врач при помощи манипуляторов определяет миоматозный узел, подводит к его основанию лазерный излучатель. Сосуды, питающие новообразование, прижигаются лазером. Зажимом удерживается миома, а ее ножка коагулируется при помощи лазера. После прижигания узел удаляется через специальный маточный марцелятор. Хирурги оценивает состояние брюшной полости и извлекает инструменты. После ушивания разрезов на коже, пациентку выводят из наркоза и переводят в отделение.

Способы улучшить результаты операции

Любая операция в полости живота увеличивает вероятность спаечной болезни. Даже после лазерного метода удаления есть риск развития тканевой реакции и формирования воспалительного выпота, после которого в малом тазу останутся нити фибрина – основа будущих спаек. Для предотвращения такого осложнения некоторые хирурги на последнем этапе операции вводят специальную сетку в живот, которая через некоторое время рассасывается.

Другой способ – использование свечей с дистрептазой. Этот фермент способствует рассасыванию свежих спаек. Также рекомендуется раннее вставание с постели, диета для профилактики запоров.

Но нужно помнить, что удаление миомы хирургическим путем или лазером не избавляет от причин образования патологии. Поэтому всегда существует риск рецидива.

Гистерорезектоскопическая миомэктомия

Гистерорезектоскопия относится к малоинвазивным операциям по удалению миомы матки. Методика показана для иссечения внутриполостных и эндометриоидных узлов матки. Операцию осуществляют через влагалище с помощью гистероскопа. Во влагалище вводятся инструменты и прибор, узел отсекается, рана прижигается электрокоагулятором или обрабатывается антисептиком.

Метод позволяет удалять узлы с труднодоступным расположением.

Недостатки: при некачественном выполнении удаления миомы матки не исключено занесение инфекции и развитие воспаления, кровотечение, маточный спазм, высокий риск рецидива, чрезмерное повреждение эндометрия, что несет угрозу возникновения бесплодия. Операция распространенная, цена приемлемая.

Какая альтернатива существует

Удаление миоматозного узла с помощью лазерных технологий не всегда возможно. Некоторые женщины имеют противопоказания к воздействию лазерного излучения или к наркозу. В таком случае врач может предложить альтернативные способы лечения:

1. ЭМА – эмболизация маточных артерий, деструктивный тип вмешательства, при котором через маточную артерию под контролем УЗИ сосудистый хирург вводит специальную суспензию. Она закупоривает маточные артерии, питающие опухоль, что вызывает ее гибель.
2. ФУЗ-абляция – воздействие на узел фокусированного ультразвука, которое проводится под контролем МРТ. Ультразвуковые волны вызывают деструкцию тканей опухоли, постепенно она уменьшается в размерах. Если вмешательство проведено вовремя, миома рассасывается полностью.
3. Криомиолиз – полостная операцию, при которой для деструкции миомы применяется раствор жидкого азота. После проведения низкий риск формирования грубых рубцов и деформации полости матки.

Удаление фибромиомы лазером пока применяется не во всех клиниках. Этот метод еще изучается, апробируется и совершенствуется. Но исследования показывают, что лазерное лечение позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений, в том числе и инфекционного характера, снизить проявления болевого синдрома. Экономится время операции, женщинам необходима меньшая доза средств для наркоза, что благоприятно сказывается на общем состоянии здоровья.