В последние годы в России, наконец, стали говорить о скрининге рака, но пока этот вопрос остается на уровне обсуждения и организованного скрининга у нас нет. И тут важно четко понимать, что такое скрининг и в чем его принципиальное отличие от ранней диагностики.
Cкрининг рака – это мероприятия, направленные на выявление бессимптомного (доклинического) рака или предраковых состояний у условно здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб. С точки зрения организации скрининг бывает 2 видов:
- популяционный — централизованный, внедренный государством для всего населения определенной страны;
- оппортунистический — не централизованный, организованный для отдельных лиц или групп, в том числе предлагаемый частными клиниками.
Когда у человека появляется хоть малейшая жалоба (например уплотнение или болезненность в молочной железе) это уже не скрининг – в этом случае нужно обратиться к врачу вне зависимости от возраста. В этом случае все действия будут направлены на скорейшую диагностику всеми доступными средствами.
Скрининг всегда отдельный для каждого конкретного заболевания.
Например, скрининг рака шейки матки или рака молочной железы – это 2 разных скрининга, которые могут быть представлены в конкретной стране как вместе, так и по отдельности или не проводиться вовсе (как у нас). Диспансеризация в поликлинике — это не скрининг.
Необходимо также понимать, что скрининг — это всегда баланс потенциальной пользы и потенциального риска. Даже у самого эффективного скрининга есть потенциальный вред, который он может принести в виде гипердиагностики и перелеченности. К примеру, проведение скрининга рака молочной железы в возрасте ранее 40 лет (у женщин без повышенного риска) приведет к большему вреду, так как будут выявляться и лечиться (биопсии, операции) доброкачественные образования, которые никак себя не проявили бы, а вот истинных раков будет выявляться единичные случаи ввиду низкой заболеваемости в этом возрасте. Баланс польза / вред будет смещаться в сторону пользы по мере увеличения возраста и будет максимальным в диапазоне от 50 до 75 лет, но даже там возможны ложноположительные результаты.
Скрининг эффективен при выявлении тех опухолей, которые мы можем вовремя поймать (не очень быстро развивающихся), лечение которых будет эффективным (например рак толстой кишки) и, наоборот, скрининг будет тяжелым бременем для общества с большим вредом чем пользой в рамках попыток выявления быстроразвивающихся и трудно поддающихся лечению видов рака (например рака поджелудочной железы).
По этим причинам, сегодня есть очень ограниченное количество эффективных скринингов – это скрининг рака молочной железы, шейки матки, легких и толстой кишки, что нашло свое отражение в рекомендациях ВОЗ, и локальных ассоциациях здравоохранения по профилактике рака. Скрининг это сложное и дорогостоящее мероприятие, которое не только выявляет заболевание – это отлаженная цепочка всех дальнейших действий, включая последующую диагностику и лечение.
Скрининг рака проводится в большинстве стран с хорошо развитой медициной и спасает жизни.
Хорошей демонстрацией эффективности скрининга в сравнении с его отсутствием является тот факт, что скрининг рака шейки матки показал значительное (в разы) снижение смертности от этого заболевания в тех странах, где скрининг работает (США, скандинавские страны). Там рак шейки матки практически не встречается на поздних стадиях и считается контролируемым заболеванием. В нашей стране, к сожалению, скрининга рака шейки матки нет и, согласно официальной статистике, наблюдается постоянный рост заболеваемости и смертности, а выявляемость на запущенных (3 и 4) стадиях на 2021г. составила 32,9%. К сожалению, рак шейки матки в России сегодня является самой частой причиной смерти молодых женщин.
Скрининг четко определяет возраст его начала и завершения, то есть тот, в котором он будет наиболее эффективен и наименее вреден. Сегодня есть данные, доказывающие пользу от следующих видов исследований:
Скрининг рака шейки матки
Женщины старше 25 лет (в США с 21 года) до 65 лет.
Во всем мире рак шейки матки становится управляемым заболеванием за счет эффективного скрининга. Достаточно сходить к гинекологу и сделать простой анализ — ПАП тест (мазок на цитологию по Папаниколау или методом жидкостной цитологии). При нормальном показателе это исследование рекомендуют выполнять каждые 3 года. Женщинам старше 30 лет можно в качестве альтернативы выполнять тестирование на ВПЧ (мазок и шейки матки) с тем же интервалом при нормальном показателе (при отсутствии инфицирования). Также можно выполнять (с 30 лет) двойное тестирование – ПАП тест и ВПЧ тест и при нормальных показателях интервал может быть увеличен до 5 лет. Если будут выявлены изменения, гинеколог проконсультирует о необходимости дальнейших действий.
Как проводится обследование
Обследование не проводят во время менструации и при воспалительном процессе. За два дня до процедуры следует воздерживаться от половых контактов, спринцеваний, использования вагинальных свечей, кремов, тампонов, чтобы не снизить достоверность теста.
Основной процедурой является кольпоскопия, во время которой врач производит осмотр стенок влагалища и шейки матки специальным прибором — кольпоскопом, который дает возможность увеличения от 3 до 40 раз и оборудован источником света. Манипуляция не вызывает болезненных ощущений, дискомфорт может возникать при введении гинекологического зеркала, а также при взятии мазков со слизистой оболочки шейки матки. Взятый материал наносится на предметные стекла, окрашивается и исследуется под микроскопом.
Во время осмотра на шейку наносят уксусную кислоту для выявления предраковых заболеваний, например плоских кондилом, которые будут выглядеть на нормальной поверхности шейки матки как пятна другого цвета. При подозрении на атипию клеток проводится биопсия.
Высокотехнологичный метод диагностики — жидкостная цитология. С шейки матки материал забирают щеточкой, захватывающей клетки не только со всей поверхности шейки, но и из цервикального канала. Ее погружают в контейнер с раствором и отправляют в лабораторию. Раствор, в котором находятся все клетки со щеточки, загружается в аппарат для обработки, после чего материал наносится на стекло тонким равномерным слоем и окрашивается перед тем, как его исследует врач-цитолог. Все отобранные клетки оцениваются на возможность злокачественной трансформации.
Кроме того, этот раствор можно использовать для анализа на вирус папилломы человека, выявив при этом количество вируса и его тип. Также можно провести анализ на определение белка P16ink4a, обнаружение которого показывает, что вероятность злокачественного перерождения клетки высокая.
Таким образом, мазок берут один раз, взятый биоматериал используют для проведения трех анализов.
Скрининг рака молочной железы
Женщины в возрасте с 40-50 до 75 лет.
В возрасте более 50 лет в большинстве западных стран рекомендовано выполнять маммографию ежегодно или раз в 2 года. В качестве скрининга рака молочной железы выбирается именно маммография – остальные исследования (УЗИ, МРТ молочных желез) являются дополнительными методами диагностики. В интервале с 40 до 50 лет лучше предварительно посетить онколога или маммолога для того, чтобы принять решение о начале скрининга рака молочной железы — в этом возрастном диапазоне решение предлагается приниматься самостоятельно – баланс пользы меньше (в РФ маммографию рекомендуют выполнять с 39 лет, но программы популяционного скрининга рака молочной железы в нашей стране нет).
Методы
Исследователи провели анализ баз данных MEDLINE, PubMed, PsycINFO и Cochrane Collaboration Registry of Controlled Trials (январь 2011 — февраль 2021 года). В анализ были включены рандомизированные клинические исследования (РКИ) и когортные исследования, сравнивающие скрининг с определением ВПЧ, цитологией (тест Папаниколау) или комбинацией двух методов.
Скрининг рака толстой кишки
Мужчины и женщины в возрасте с 50 (некоторые исследования указывают 45 лет) до 75 лет.
Рак толстой кишки является полностью профилактируемым заболеванием, если проводить скрининг. Существуют различные виды скрининга этого заболевания. Одним из методов является колоноскопия 1 раз в 10 лет. Существуют другие способы скрининга, например сигмоидоскопия раз в 5 лет и ежегодно iFOBT — тест (анализ на определение скрытой крови в кале, который может быть выполнен даже самостоятельно) или КТ-колонография 1 раз в 5 лет. Об оптимальном варианте скрининга лучше поговорить с врачом.
Подробное описание исследования
Цитологический скрининг рака шейки матки представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации. По Клиническим рекомендациям Минздрава РФ (2017г) женщины 21 — 29 лет обследуются 1 раз в 3 года, с 30 до 69 лет — ежегодно, при трехкратном получении нормального мазка (3 года подряд) обследование проводится далее раз в 3 года. Женщинам старше 69 лет скрининг не требуется, если результаты двух последних исследований были отрицательными.
К факторам риска развития рака шейки матки относятся следующие:
- инфицирование вирусом папилломы человека (онкогенные серотипы ВПЧ16, ВПЧ18 и другие: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59)
- курение,
- хламидийная или герпетическая инфекция,
- хронические воспалительные гинекологические заболевания,
- длительное применение противозачаточных препаратов,
- случаи рака шейки матки в семье,
- раннее начало половой жизни,
- частая смена половых партнеров,
- недостаточное поступление с пищей витаминов А и С,
- иммунодефициты и ВИЧ-инфекция.
Основной целью жидкостной цитологии было создание тонкослойного цитологического препарата, который бы значительным образом снизил количество неадекватных мазков и повысил чувствительность цитологического исследования. Особенное значение этот высокотехнологичный метод получил в цитологических исследованиях гинекологического материала. Повышение вероятности обнаружения всех значимых изменений (98,1% при HSIL, 98% при LSIL и 100% при раке шейки матки), высокая точность и увеличение чувствительности метода до 96%. Забор гинекологического материала осуществляется с помощью специальной цитощетки Rovers Cervex Brush со съемным наконечником. После забора наконечник со щетки снимается и помещается в контейнер со специальным консервантом BD SurePath. Благодаря такой технологии клеточный материал со щетки также используется, что увеличивает количество полученных цервикальных клеток в 2–3 раза. На аппарате BD PrepStain, биоматериал автоматически наносится тонким слоем в центр предметного стекла и окрашивается по Папаниколау. Цитологическое исследование методом жидкостной цитологии позволяет получить препараты с равномерным клеточным распределением и высококачественным окрашиванием. Для соскобов шейки матки специально разработан автоматический скрининг цитологических препаратов системы BD FocalPointTM GS Imaging System. Все препараты сканируются и анализируются по алгоритму, включающему в себя более 300 денситометрических и морфологических показателей. Кроме того, BD FocalPointTMGS Review Station – это навигационная система цитолога, которая с помощью специального предметного столика в микроскопе направляет к участкам в препарате, не соответствующим норме, и подлежащим пересмотру врачом-цитологом. В результате исследования происходит двойной анализ и контроль: системой BD FocalPoint и специалистом цитологом, при этом достигается максимальное качество в диагностике патологии шейки матки.
В отличие от традиционных цитологических мазков, где многое зависит от человеческого участия, метод жидкостной цитологии технологичен, а значит стандартизирован. Важнейшим преимуществом цитологического исследования методом жидкостной цитологии является то, что однократно сданный материал может быть использован для дальнейших исследований. Исследование для выявления возбудителя папиллома-вирусной инфекции 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 типа, в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (Real-Time) определяется генетический материал (ДНК) вируса в образце, полученном из урогенитального тракта. Вирус папилломы человека относится к семейству Papillomaviridae. Вирионы не имеют оболочки и содержат ДНК. Более 30 типов ВПЧ могут инфицировать эпителиальный слой урогенитального тракта. В зависимости от онкогенного потенциала выделяют вирусы высокого (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого (типы 6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска.
Основной путь передачи возбудителя — половой (генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный), однако возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт). ВПЧ обладает тропностью к эпителиальным тканям (кожа, слизистые оболочки) вне зависимости от их локализации и проникает в клетку через микроскопические порезы и потертости (дефекты). Несмотря на то, что большинство людей на протяжении жизни инфицируются этим возбудителем, чаще всего инфицирование заканчивается самопроизвольной элиминацией вируса из организма. Тем не менее у 5–10% пациентов ВПЧ персистирует, что в конечном итоге может приводить к появлению доброкачественных или злокачественных изменений кожи и слизистых оболочек. Вирус папилломы человека — единственный вирус, который не проникает в кровь, вследствие чего инфекционный процесс протекает без развития воспалительной реакции. Перенесенная ПВИ не защищает от повторного инфицирования. Средняя продолжительность времени между первичным инфицированием ВПЧ и развитием РШМ составляет 20 лет. В целом персистирующая ПВИ заканчивается раком лишь в 1,5% случаев.
Лучшей профилактикой рака шейки матки является организованный скрининг – систематическое тестирование у бессимптомных женщин, так как эффективных лекарственных препаратов от вируса папилломы, вызывающего заболевание, нет.
Скрининг рака легких
Выполняется только тем, кто находится в группе риска – курильщики с большим стажем курения. Мужчины и женщины старше 55 лет, которые курят или курили более 30 лет по 1 пачке в день или эквивалентно, а также те из них, кто курил столько , но бросил менее 15 лет назад — ежегодное проведение низкодозной КТ грудной клетки (простого и относительно безопасного метода диагностики) может спасти от рака легких, обнаружив его на ранней стадии. Рентгенография и тем более флюорография не могут быть альтернативной в рамках скрининга рака легких.
Цели скрининговых программ
Идеальный тест должен:
- Находить опухоль раньше, чем появятся какие-либо симптомы
- Обнаруживать те виды рака, которые хорошо поддаются терапии при диагностике на ранней стадии
- Не давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты
- Снижать смертность от рака.
Скрининговые исследования не диагностируют рак. Если результат теста не соответствует норме, то проводят дополнительные обследования, вплоть до биопсии для точного диагноза.
Некоторые скрининговые тесты предназначены для выявления у человека факторов риска определенных видов рака. Их наличие не означает, что опухоль обязательно вырастет, как и отсутствие не говорит о том, что онкологической патологии не будет.
Есть исследования только для тех людей, у которых есть факторы риска рака:
- диагноз злокачественного новообразования в прошлом
- диагноз онкологической патологии у двух или более кровных родственников
- определенные генные мутации, связанные с раком.
Для групп риска скрининговые исследования проводят чаще или начинают их проводить в более раннем возрасте. Одна из задач — выявление новых групп риска по различным видам патологии.
Национальные программы скрининговых исследований различаются в зависимости от уровня развития медицины и экономических возможностей, а также данных по заболеваемости и смертности. Тесты меняются со временем, поскольку новые методы имеют более высокую эффективность.
Скрининг рака предстательной железы
Скрининг рака предстательной железы с помощью исследования крови на ПСА у мужчин в возрасте старше 50 лет в настоящее время не считается убедительно доказавшим свою эффективность в связи с большим количеством ложно положительных результатов и осложнений от диагностических манипуляций и проведенного лечения у пациентов с отсутствующим или медленноразвивающимся раком предстательной железы. В связи с этим решение о проведении такого скрининга должно приниматься пациентом с учетом всех рисков.
Данные методы скрининга рекомендуется пациентам, у которых нет повышенного риска развития определенных онкологических заболеваний, связанных с возможными наследственными синдромами. На это может указывать семейная история рака. В этом случае рекомендуется обсудить с онкологом или медицинским генетиком возможность и целесообразность генетического тестирования. Это может изменить подходы к скринингу в сторону увеличения возрастных интервалов и частоты обследований, а также необходимостью дополнительных обследований.
Автор: Руслан Абсалямов, @dr.absalyamov
Похожее
Результаты
В финальный анализ вошли 8 РКИ (n = 410 556), 5 когортных исследований (n = 402 615) и 1 мета-анализ (n = 176 464).
- Первичный скрининг с определением ВПЧ продемонстрировал повышение частоты выявления интраэпитеиальной неоплазм 3 степени и выше (относительный риск, от 1,61 [95% CI, 1,09-2,37] до 7,46 [95% CI, 1,02-54,66]).
- Частота ложно-положительных результатов составляла от 6,6% до 7,4% при определении ВПЧ и от 2,6% до 6,5% при проведении цитологического обследования.
- При сравнении частоты ложно-положительных результатов для комбинированного скрининга (ВПЧ + цитология), показатель составлял от 5,8% до 19,9%, по сравнению с 2,6-10,9% для цитологии.
- Отмечено, что частота проведения кольпоскопии была выше после проведения ВПЧ скрининга (1,2-7,9%), чем после проведения цитологического исследования (1,1-3.1%). При этом частота кольпоскопии после проведения комбинированное скрининга составила от 6,8% до 10,9%.
- Согласно данным мета-анализа, риск инвазивного рака шейки матки был ниже на фоне скрининга при помощи ВПЧ, по сравнению с цитологией (относительный риск, 0,60 [95% CI, 0,40-0,89]).
Основные методы диагностики рака тела и шейки матки
Гинекологическое обследование позволяет исключить воспалительный процесс и некоторые другие состояния как причину описанных выше симптомов. Причём найти новообразование удаётся только при его больших размерах. Но окончательно подтвердить раковую природу опухоли нельзя ни визуально (при осмотре в зеркалах), ни на ощупь. Поэтому требуются более точные методы.
Ультразвуковое исследование (через кожу живота или трансвагинально) позволяет увидеть новообразование в толще стенок матки и её шейки. Модификации обычного УЗИ в виде ультразвуковой томографии и допплерографии позволяют детальнее изучить размеры и структуру опухоли, а также особенности её кровоснабжения. Всё это не только играет важную роль в диагностике, но также позволяет определяться с дальнейшими методами лечения.
При наличии подозрений на поражение соседних органов также рекомендуется УЗИ брюшной полости или диагностическая лапароскопия. Для обнаружения метастазов возможно проведение рентгенографии грудной клетки, КТ и МРТ.
Гистероскопия – основной метод, который позволяет не только детально изучить опухоль матки, но и взять образец её ткани (биоптат) на исследование. Окончательный диагноз может быть установлен после гистологического изучения такого образца и определения типов составляющих его клеток.
Название анализов на рак шейки матки и как берутся препараты при осмотре
При приеме у гинеколога проходит сбор анамнеза пациента. Учитываются жалобы, характер месячных и прочие симптомы. Специалист проводит визуальный осмотр с использованием зеркал.
Проводится процедура кольпоскопии. Это инструментальный осмотр влагалищного отверстия, шейки матки и элемента вульвы. Сегодня врачи используют оптический или видеокольпоскоп для выявления аномальных клеток и дефектов кровеносных сосудов.
Процедуру назначают для выявления:
- бородавок в области гениталий и прочих образований;
- для исследования возможных предраковых патологий;
- если присутствует онкологический риск.
Процедура, как правило не превышает 20 минут и не вызывает болевых ощущений. Анализ необходимо проходить раз в полгода, после 35 лет. До этого необходимо посещать гинеколога раз в год. Таким способом у 90% пациенток обнаруживают эрозию маточной шейки, которая может спровоцировать раковую опухоль. Анализ позволяет проверить эпителиальный слой шейки матки, определить характер возможных очагов поражения. В некоторых случаях назначается биопсия.
Для проверки цервикального канала используют метод гистероскопии. Такой анализ проходит в амбулаторном режиме с использованием анестезии. Фиброоптический зонд, в качестве гистероскопа который входит в маточную шейку и может провести необходимые манипуляции.
Результаты цитологического исследования
После оценки мазка из шейки матки цитотехнологом возможно получение вывода о правильности взятия материала у пациентки. Нередко женщина получает результат скрининга в виде заключения о неправильно взятом материале. Такое возможно при несоблюдении правил взятия соскоба для цитологического скрининга рака и предрака.
Неудовлетворительное качество соскоба означает следующее:
- обилие клеток воспалительного ряда;
- недостаточное количество клеточных элементов в мазке;
- более 75% клеточных элементов покрыто эритроцитами и лейкоцитами;
- материал не маркирован.
Адекватным цитологическим соскобом из шейки матки считается набор таких составляющих:
- для классической цитологии — от 8 до 12 тысяч клеток многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть;
- для жидкостного цитологического скрининга – около 5 тысяч клеток;
- клетки метаплазированного эпителия, что подтверждает взятие цитологического соскоба из зоны трансформации;
- не менее 10 клеток метаплазированного и цилиндрического эпителия.
Первый этап цитологического скрининга рака или предрака заканчивается выводом цитотехнолога об адекватности соскоба, норме или патологии. Воспалительный тип мазка из шейки матки описывается характером выявленной флоры. Если специалист обнаружил клетки с признаками атипии, проводится оценка материала врачом.
Стандартизированное заключение обязательно включает указание о качестве взятого материала у пациентки: удовлетворительное или неудовлетворительное.
