Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения: чем опасно?

Благодаря достижениям современной науки и медицины, пациентки, у которых есть противопоказания к естественному появлению малыша на свет, могут обратиться к оперативным родам. Однако, несмотря на то, что операция кесарева сечения используется уже на протяжении многих десятков лет, в некоторых случаях могут возникать послеоперационные осложнения, нарушающие здоровье или детородную функцию женщины.

Одна из самых частых проблем, с которой можно столкнуться после хирургического родоразрешения, – это несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Рассмотрим, в чем же сущность этой патологии, какие причины способствуют её развитию, можно ли вылечить несостоятельный шрам.

Что отличает нормальный рубец от несостоятельного?

У нормального рубца всегда достаточное количество мышечной ткани, много кровеносных сосудов. Он эластичен, хорошо сокращается, выдерживает большие нагрузки. Это помогает без маточных разрывов пережить последующие беременности и роды. Что же до несостоятельного рубца, то кровеносных сосудов и мышечной ткани у него мало (ее место занимает соединительная), он неэластичен, очень плохо сокращается и легко рвется. Когда в период беременности размер матки увеличивается, шов начинает истончаться и, в конце концов, происходит разрыв.

Ярко выраженный (полный) несостоятельный рубец

Несостоятельность рубца можно считать ярко выраженной (полной), если:

его толщина не превышает 1 мм;
он практически полностью состоит из соединительной ткани;
на нем много плохо сросшихся и утолщенных участков (так называемых лигатур), мини углублений, полостей и вмятин;
на месте шва отчетливо видны не рассосавшиеся хирургические нити.

При выраженной несостоятельности врачи даже могут посоветовать женщине сделать аборт или постараться не беременеть, пока проблема не будет устранена.

Почему несостоятельность рубца возникает?

Большую роль в возникновении несостоятельности играют следующие факторы:

Вид разреза, сделанного во время кесарева. Чаще всего несостоятельность возникает в рассечениях продольной формы. Их совершают в экстренных случаях, когда жизни роженицы и плода угрожает смертельная опасность. Обычные поперечные нижние разрезы становятся несостоятельными существенно реже.
Различные проблемы в области живота, где наложены швы после кесарева. Это могут быть свищи, воспалительные процессы, нагноения и разрывы.
Плохой материал, из которого сделан шов.
Воспаление слизистого маточного слоя эндометрия (эндометрит). Патоген, вызывающий недуг, попадает в организм во время совершения КС.
Неоднократные операции на матке. Речь не только о кесаревых, но и о поздних абортах, а также удалениях опухолевых образований различной природы.
Новая беременность уже через несколько лет после кесарева сечения.

У женщин с послекесаревым рубцом, несостоятельность шва на матке могут спровоцировать даже ранние аборты. Особенно, если зародыш был удален посредством выскабливания.

Плановое КС

В некоторых случаях акушеры-гинекологи рекомендуют женщинам рожать через плановое кесарево сечение. Перед тем, как принять решение, врач тщательно изучает анамнез роженицы, анализирует многие факторы и выдает вердикт. К таким факторам в пользу кесарева сечения можно отнести:

Узкий таз женщины. Плод может причинить повреждения и разрывы внутренних органов, если пойдет на свет естественным путем, в том числе и разорвать матку по рубцу.
Женщина уже рожала больше двух раз. Это свидетельствует об истончении стенок матки не только в области шрама, но и вообще.
На матке больше одного рубца. Чем больше шрамов, тем слабее становятся ткани.
Неправильное расположение плода. Если плод естественным путем будет выходить тазом вперед, то это создаст дополнительную нагрузку на стенки матки.
Причины, по которым в первый раз делали КС. Вполне возможно, что это связано с особенностями организма.

В перечисленных ситуациях у врача нет сомнений по поводу искусственных родов в плановом порядке.

Видео: Плановое и экстренное кесарево сечение. Показания и последствия кесарева сечения.

Кесарево сечение: плановое и экстренное. Показания и последствия кесарева сечения

Симптомы несостоятельности рубца

К сожалению, пока женщина не забеременеет, несостоятельность рубца обнаруживает себя редко. Чем больше становится эмбрион, тем сильнее растягиваются маточные стенки. Благодаря этому рубцовая несостоятельность становится «заметной», начинает проявлять себя рядом симптомов:

в нижних отделах живота появляются болевые ощущения, которые отдают в область влагалища. Они похожи на судороги, накатывают как бы волнами;
отчетливая болезненность, когда врач делает пальпацию в районе рубца;
невозможность быстро и полностью освободить мочевой пузырь;
сильная тошнота, частая рвота;
низкое артериальное давление;
общая слабость, частые беспричинные головокружения;
внизу живота появляется колющая боль, когда женщина встает или садится, а также, когда занимается сексом;
кровь после полового акта;
матка остается «незрелой» при беременности на поздних сроках;
хронический маточный гипертонус в период вынашивания малыша. Патология вызывает боли, которые напоминает родовые схватки;
патологические изменения кардиотокографических (КТГ) показателей. У плода часто фиксируется пониженное сердцебиение (брадикардия). Также типично замедление его созревания (децелерация).
плод чересчур активен – он «елозит» в чреве, сильно шевелится. При этом женщина отчетливо ощущает боль.

Экстренное кесарево сечение

На поздних сроках беременности женщина должна быть особенно внимательна к себе и прислушиваться к каждому движению, каждой реакции организма. Шрам может разойтись в любой момент, даже если он казался до этого достаточно прочным. Излишняя физическая нагрузка или ложная схватка приводит матку в такое напряжение, что рубец может не выдержать. Если появились следующие симптомы, то стоит немедленно обратиться к врачу, так как нависает угроза разрыва матки:

Резко возникшая боль внизу живота
Повышение температуры тела
Небольшие кровянистые выделения
Напряжение в матке
Сбитый сердечный ритм плода

В таком случае нужна срочная госпитализация. По результатам осмотра и обследования врач может вынести вердикт об экстренном кесаревом сечении. Если женщина вовремя не обратится к доктору за медицинской помощью, может произойти разрыв матки. Внутреннее кровотечение перекроет ребенку кислород, и его спасти не удастся. Из-за сильной кровопотери у матери может случиться геморрагический шок, что тоже ведет к необратимым последствиям или летальному исходу.

Чем несостоятельность рубца опасна?

Главная опасность – это, конечно же, маточный разрыв в период беременности или родов. Такое осложнение часто приводит к сильному кровотечению. Без помощи врачей и мать, и плод быстро погибают.

Также несостоятельный рубец на матке может привести к тому, что:

В период беременности появится врастание плаценты – опасная патология, которая может привести к бездетности и даже удалению матки.
У плода начнется гипоксия – он будет хронически недополучать кислород и питательные вещества. Осложнение может закончиться выкидышем, преждевременными родами, а также физическими и психическими аномалиями в развитии ребенка.

Восстановление матки после родов

В процессе вынашивания плода матка сильно растягивается благодаря эластичности своих стенок. Следовательно, после родов она должна вернуться в первоначальное состояние – сократиться. Полное восстановление может занять до 2-х месяцев.

Шов на стенках матки после проведения кесарева сечения не способствует быстрому сокращению, а наоборот, замедляет процесс. Мышечный слой поврежден. Нервные окончания и сосуды рассечены. Все это мешает восстановлению органа.

Своевременному сокращению матки до нормальных размеров может препятствовать наличие спаек, так как из-за них орган может быть смещен. При обильной кровопотере, матка подвержена гипотонусу, что влияет на ее сократительную способность. Инфекции в полости матки представляют опасность для ее нормального восстановления.

Если матка сокращается медленно, назначают медикаментозную терапию, применяя препараты, которые оказывают стимулирующее воздействие на ее гладкую мускулатуру.

Распространенные препараты:

Эрготал;
Гифотоцин;
Дезаминоокситоцин;
Питуитрин;
Окситацин и др.

После родов внутренняя поверхность матки представляет собой сплошную рану, так как слизистая травмирована. Показателем нормального восстановительного процесса будут маточные кровянистые выделения и сгустки, которые называются «лохиями». Такие выделения представляют собой раневой секрет, который отделяется от внутреннего слоя матки. Первые несколько дней лохии могут быть ярко-красного цвета из-за большого скопления эритроцитов, далее становятся бледными.

Важно! Нормальные лохии не имеют ярко выраженного запаха. При наличии гнилостного запаха, необходимо незамедлительно сообщить об этом врачу. Это свидетельствует об их застое или воспалительном процессе.

После кесарева сечения возможно длительное выделение лохий, так как послеродовая инволюция замедленна.

Внешний шов и внутренние швы на матке болезненны. Тем не менее женщине важно много двигаться уже через несколько часов после операции. В течение нескольких дней будут назначены обезболивающие препараты. Вследствие длительного лежания или пребывания в положении сидя, матка, которая и без того плохо сокращается, может приобрести перегиб кпереди. Это приведет к суживанию родового канала в месте перегиба и будет препятствовать выведению лохий. Отторгаемый материал является прекрасно средой для патогенов, например, сапрофитов. Скопившаяся кровь разлагается, токсины и продукты распада попадают в общий кровоток, что приводит к инфекции.

Регулярное опорожнение кишечника так же поможет избежать перегиба матки кпереди. Если выявлены нарушения стула, такие как запоры, необходим прием легких слабительных средств и пересмотр послеродовой диеты.

Формирование рубца на матке в послеродовом периоде немаловажно. Соединительная ткань, которая формируется на месте разреза, не обладает достаточной эластичностью, это может препятствовать последующем самостоятельным родам. Необходимо, что бы рубец был как можно тоньше, а сокращения матки, хоть и немного, но все же деформируют его, вызывая при этом болевые ощущения. В некоторых случая, роженице может быть назначена физиотерапия для лучшего формирования послеоперационного рубца.

Методы диагностики

УЗИ является главным инструментом, помогающим выявить рубцовую несостоятельность. Когда проводится подобное исследование, врач смотрит на то:

каково общее состояние операционного шрама;
нет ли в районе шва пустот, вмятин, выпуклостей (лигатур) и мини разрывов;
какова толщина у ткани рубца;
не произошли ли патологические изменения со слизистой в районе наложения шва.

Помимо УЗИ, врачи могут направить и на гистероскопию. Подобный метод исследования подходит только для небеременных женщин, так как он небезопасен для плода. К примеру, он необходим, когда женщине назначена пластика рубца на матке после кесарева.

В течение последних лет одной из самых актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики остаются вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки. Если раньше миому матки относили к заболеваниям, встречающимся преимущественно у женщин в конце третьего — начале четвертого десятилетия жизни, то в настоящий момент миома матки все чаще диагностируется у женщин молодого возраста [2, 4, 7-9, 14-16]. При этом в последнее время в обществе прослеживается четкая тенденция откладывать деторождение на более поздний срок. В настоящее время считается вполне обычным планировать рождение первого ребенка в 30-35 лет. Анализ собственного материала отделения оперативной гинекологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) подтверждает общую мировую тенденцию к увеличению числа женщин репродуктивного периода с миомой матки, желающих сохранить детородную функцию. С учетом всего перечисленного очевидно, что в выборе методов прегравидарной подготовки и лечения миомы основополагающим является желание женщины в полном объеме сохранить свою репродуктивную функцию. Лечение женщин с миомой матки, планирующих беременность, должно быть максимально органосохраняющим. Поскольку число женщин, имеющих сочетание миомы матки и беременности, или женщин с миомой матки, планирующих беременность, возрастает, акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос об уточнении тактики ведения больных с миомой матки вне и во время беременности. Родоразрешение беременных после оперативных вмешательств на матке требует от акушера дифференцированного подхода. Условием для благоприятного завершения беременности и родоразрешения беременной через естественные родовые пути является состоятельный рубец на матке. До настоящего времени остаются дискуссионными вопросы, касающиеся современных методов оценки состояния рубца на матке после органосберегающих операций, что служит основанием для проведения данного исследования.

На базе гинекологического отделения МОНИИАГ в 2011-2013 гг. обследованы и прооперированы 150 пациенток, которым произведена миомэктомия вне беременности (1-я группа), 15 пациенток, которым произведена миомэктомия во время беременности (2-я группа), а также 19 больных, которым была выполнена метропластика по поводу несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности (3-я группа).

Возраст больных колебался от 22 до 39 лет. Беременности в анамнезе имели 58 (39%) женщин в 1-й группе, 6 (40%) женщин во 2-й группе и соответственно 19 (100%) в 3-й, причем только 43 (29%) пациентки в 1-й группе, 4 (27%) — во 2-й группе и 15 (79%) — 3-й имели детей. У 21 (9%) пациентки в анамнезе отмечались самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности. Из них у 15 (65%) пациенток самопроизвольные аборты произошли на фоне миомы матки. Причем у 4 (36%) женщин имело место привычное невынашивание беременности. У 6 (35%) пациенток в анамнезе была внематочная беременность.

Из 165 женщин 1-й и 2-й групп до обращения в МОНИИАГ 111 (67%) не знали о наличии у них миомы матки (длительно не наблюдались у гинеколога): в 1-й группе — 98 (65%) пациенток; во 2-й группе — 13 (87%). Длительность существования миомы матки колебалась от 1 года до 10 лет. По данным анамнеза, темп роста миомы оценен как быстрый у 78 (52%) пациенток 1-й группы и у 12 (80%) пациенток 2-й группы. Размеры доминантного узла при множественной миоме матки в 1-й группе у 28 (19%) женщин, во 2-й группе — у 2 (13%) достигали 20 см в диаметре, количество узлов колебалось от 2 до 18 в 1-й группе и от 2 до 4 во 2-й группе; при наличии единичных миоматозных узлов в 1-й группе у 78 (52%) пациенток, во 2-й группе — у 11 (73%) эти размеры составляли от 5-15 см в диаметре. По локализации узлов чаще всего встречались интерстициальная миома матки — у 137 (91%), субсерозная — у 7 (5%), субмукозная — у 6 (4%) женщин 1-й группы. У 13 (87%) пациенток 2-й группы наблюдался интерстициальный рост и у 2 (13%) — субсерозный. У 67% обследованных пациенток имело место сочетание разных локализаций узлов.

Всем пациенткам проводились клинические и лабораторные исследования. Несмотря на многообразие методов исследования, ведущим методом диагностики, применяемым после общеклинического, у всех больных с миомой матки являлась ультрасонография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза было выполнено на аппарате Medison accuvix V20 с использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации с применением трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального исследования с частотой импульсов датчика 4-9 МГц. Оценивались локализация, количество и размеры миоматозных узлов, их отношение к полости матки. Результаты УЗИ, проведенного перед оперативным вмешательством, были сопоставлены с данными анамнеза пациенток о темпах роста миоматозных узлов.

Принципы хирургического лечения больных с миомой матки вне беременности и во время нее

Показаниями к выполнению оперативного лечения больных 1-й группы вне беременности явились следующие [1, 5]:

1. Наличие обильных длительных менструаций или ациклических кровотечений, приводящих к анемии.

2. Большие размеры опухоли (превышающие величину матки, соответствующую 12 нед беременности) даже в отсутствие жалоб, так как опухоли большого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазу и брюшной полости, часто приводят к нарушению функций смежных органов.

3. Опухоли любых размеров при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации) при наличии атипичных перешеечных и шеечных узлов различной локализации (с ростом в сторону мочевого пузыря, прямой кишки, параметрия). В последних случаях (интралигаментарное расположение узлов миомы) появляются боли вследствие сдавления нервных сплетений.

4. Шеечная локализация узлов миомы матки.

5. Быстрый рост опухоли — таковым считается рост размеров матки в течение года на величину, соответствующую 4 нед беременности и больше. В большинстве случаев при миоме наблюдается так называемый ложный рост опухоли, связанный с развитием в ней активного воспалительного процесса или нарушением кровообращения в миоматозном узле и его отеком.

6. Наличие субсерозных миоматозных узлов больше 4-5 см. Такие узлы подлежат удалению в плановом порядке, поскольку имеется опасность перекрута ножки узла.

7. Некроз миоматозного узла.

8. Наличие подслизистой миомы матки. Такие миомы, как правило, вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемии.

9. Наличие рождающегося подслизистого миоматозного узла.

10. Бесплодие, связанное с наличием миомы матки.

Показаниями к миомэктомии во 2-й группе — во время беременности — во всех случаях явились ситуации, представляющие высокий риск нарушения состояния здоровья матери и плода.

1. Быстрый рост опухоли.

2. Большие и гигантские размеры узлов, приводящие к нарушению функции органов брюшной полости и малого таза.

3. Некроз узла.

4. Перекрут ножки узла.

Так, у &frac13; беременных имелись симптомы нарушения функции мочевой системы при шеечно-перешеечных и интралигаментарных узлах (задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря); у 8 (53%) беременных имелись клинические и УЗ-признаки нарушения кровообращения в узле (боли, мягкая консистенция, отек, деструкция); у 6 (40%) пациенток — большие и гигантские размеры узлов, выполняющие брюшную полость при сроке беременности до 16 нед гестации.

Предоперационная подготовка

Во всех случаях нами были выполнены органосберегающие операции в плановом порядке. Предоперационная подготовка пациенток с миомой матки к оперативному лечению имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией проводятся стандартное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на наличие атипичных клеток. Кроме того, проводятся обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), обязательная санация очагов инфекции, что особенно важно перед выполнением органосохраняющих операций. У беременных женщин 2-й группы перед миомэктомией определяется содержание в плазме крови гормонов фетоплацентарного комплекса.

Учитывая высокий риск прерывания беременности после оперативного вмешательства, интенсивную профилактику данного осложнения следует проводить еще в предоперационном периоде (за 5-7 дней до операции). Она включает введение адреномиметиков (гексопреналин 5 мкг в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия), 30 мл 25% раствора магния сульфата в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препараты вводятся внутривенно капельно медленно. Для профилактики побочного действия β-адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему (тахикардия) препараты вводятся вместе с антагонистами кальция (верапамил). Инфузионная терапия продолжается 7-10 сут после операции с постепенным переходом на таблетированные формы. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности симптомов угрозы прерывания беременности. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводится 5 мл баралгина внутривенно струйно, так как комбинированные препараты анальгина оказывают антипростагландиновое действие и их следует включать в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Кроме того, для перорального приема в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, включаются спазмолитические препараты. Учитывая, что миома матки отрицательно влияет на фетоплацентарный кровоток, особенно в тех случаях, когда плацента локализовалась в области миоматозного узла, мы проводим терапию, направленную на улучшение состояния кровотока. Для этого пациенткам назначаем курантил по 0,025 г 3 раза в день, а также препараты для профилактики внутриутробной гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы).

Техника миомэктомии

По результатам различных исследований, миомэктомия является целесообразной хирургической операцией, позволяющей восстановить репродуктивную систему у женщин с миомой матки.

В любой клинической ситуации важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода.

Для формирования полноценных рубцов на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности важными моментами хирургической техники является выбор разреза на матке, удаление всех узлов, вылущивание узлов со вскрытием капсулы, тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без широкого использования электрокоагуляции, послойное наложение швов без оставления «мертвого» пространства, использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала. Важным этапом операции являются противоспаечные мероприятия. Мы к ним относим тщательное осушение малого таза и брюшной полости, надежный гемостаз.

Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы целесообразно применять нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом выводится в рану и удерживается ассистентом, что позволяет уменьшить кровопотерю. Техника операции аналогична технике миомэктомии вне беременности. Однако необходимо отметить, что мы удаляем только проблемные узлы.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация направлена на восстановление гемостазиологических показателей, лечение анемии, профилактику гнойно-септических осложнений и в конечном итоге на формирование полноценного рубца на матке и вынашивание беременности. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений мы используем антибиотикопрофилактику защищенными пенициллинами в виде однократного (во время лапаротомии) или трехкратного введения препарата через 8 ч. Пятидневный курс антибактериальной терапии проводили пациенткам с обширным спаечным процессом, при вскрытии полости матки в ходе операции и расширении объема операции до вмешательства на смежных органах. Послеоперационное ведение беременных, перенесших миомэктомию, имеет свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий для репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока.

Диагностика состоятельности рубца на матке

Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна и неоднозначна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей и желанной беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании результатов единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза вне беременности проводится во всех случаях при консультативном осмотре, при помощи гидросонографии и гистероскопии.

Эхография служит важным методом оценки течения репаративных процессов и состоятельности рубца на оперированной матке.

В послеоперационном периоде всем пациенткам проводился УЗ-контроль за состоянием рубца на матке на 5-7-е сутки послеоперационного периода, через 2 и 6 мес в 1-й и 3-й группах и по триместрам беременности во 2-й группе.

Критерии несостоятельности рубца на матке на этапе планирования беременности (рис. 1)

Рисунок 1. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. + — толщина миометрия менее 2 мм.
Абсолютные признаки:

— визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде ниши со стороны полости матки, доходящей до стенки мочевого пузыря при несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения или до серозной оболочки матки после миомэктомии;

— визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде ниши со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента до 2 мм и менее;

— деформация миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и нишей со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия до 2 мм и менее.

При выявлении данных признаков следует рекомендовать оперативное лечение — метропластику. К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее. Очень часто такие дефекты имеют неправильную щелевидную форму, располагаются как в центре, так и эксцентрично. Иногда можно визуализировать ниши и дефекты, идущие в параметрии. Отсутствие убедительной васкуляризации в миометрии при энергетическом картировании также заставляет предполагать частичную несостоятельность рубца на матке. При подозрении на частичную несостоятельность рубца рекомендуют офисную гистероскопию и гидросонографию [10, 13].

Необходимо отметить, что критерии оценки состоятельности рубца абсолютно идентичны после любой операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия вне и во время беременности, метропластика, после пластических операций на матке при аномалиях развития).

В качестве критериев состоятельности рубца на матке в раннем послеоперационном периоде (6-7-е сутки) рассматриваем следующие признаки (рис. 2)

Рисунок 2. Состоятельный рубец на матке на 7-е сутки после метропластики.
— отсутствие деформаций, ниш, участков втяжения со стороны наружного покрова и полости матки;

— толщина миометрия в области послеоперационного рубца равна толщине интактного миометрия;

— отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;

— визуализация хорошо структурированных лигатур в миометрии;

— адекватный кровоток: скудный на 2-3-и сутки и усиленный на 4-7-е сутки (репаративные процессы в миометрии);

— толщина пузырно-маточной складки брюшины менее 5 мм, отсутствие под этой складкой гематом, жидкостного содержимого [10, 11].

К УЗ-признакам состоятельного рубца после миомэктомии в отдаленном периоде (через 6 мес после операции) относят:

— ровность и четкость контуров матки;

— идеальный рубец — определение локализации не представляется возможным;

— толщина миометрия в проекции рубца равна таковой неизмененного миометрия;

— отсутствие ниш и деформаций стенок матки;

— отсутствие лигатур в миометрии или единичные лигатуры;

— хорошая васкуляризация рубца при допплерометрии (умеренное количество сосудистых локусов, сравнимое с интактным миометрием) (рис. 3)

[10, 12, 13].

Рисунок 3. Состоятельный рубец на матке через 6 мес после миомэктомии множественных узлов.
У 7 (5%) пациенток 1-й группы в послеоперационном периоде рубец на матке визуализировался в виде единичных гиперэхогенных (соединительнотканных) включений на фоне неизмененного миометрия, а также у 9 (6%) пациенток — в виде деформации наружного контура или полости матки и в области рубца. В то же время среди пациенток с активной васкуляризацией в области ложа удаленных узлов на 5-7-е сутки послеоперационного периода только у 4 (3%) через 6 мес удалось визуализировать рубец на матке.

Оценка состоятельности рубца через 6 мес после метропластики (рис. 4)

Рисунок 4. Состоятельный рубец на матке через 6 мес после метропластики.
— положение рубца соответствует разрезу на матке во время операции;

— отсутствие деформаций, ниш, участков втяжения со стороны наружного покрова и полости матки;

— толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента равна толщине передней стенки матки;

— отсутствие организовавшихся гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений;

— адекватный кровоток (количество увеличения локусов равно в интактном миометрии);

— состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев — без отека, гематом и свободной жидкости [10].

В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.

Офисную гистероскопию делали через 6 мес после операции на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, а через тонкий базальный слой хорошо визуализируется подлежащая ткань. При несостоятельности рубца отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. В отсутствие этих признаков рубец считается анатомически полноценным. Но при анатомической состоятельности он может быть морфологически неполноценным с преобладанием элементов соединительной ткани. Выделяют следующие гистероскопические типы состояния рубца на матке [6]:

I тип: рубец на матке практически не визуализируется;

II тип: среди мышечных элементов видны отдельные элементы соединительной ткани, плохо васкуляризированные;

III тип: широкий соединительнотканный бессосудистый рубец.

Офисная гистероскопия проведена 6 пациенткам 1-й группы, во время операции у которых была вскрыта полость матки, и 7 пациенткам 3-й группы. Во всех случаях рубец на матке не визуализировался.

Оценка состояния рубца на матке во время беременности

Необходимым условием считается наличие информации о локализации узлов до миомэктомии (четкое информационное описание). Тщательный осмотр всех стенок матки производится на всех этапах перинатального наблюдения. Во II и III триместрах определить локализацию рубца можно не во всех случаях, поэтому более рациональной представляется оценка толщины, структуры миометрия в зоне миомэктомии. Основным методом исследования служит трансабдоминальное сканирование, но также обязательно дополнительное влагалищное УЗИ при низкой локализации узлов. Целесообразно начинать обследование беременной матки трансабдоминальным датчиком, что позволяет получить обзорную анатомию всех стенок матки в целом, и детализировать при сегментарном сканировании. Большую сложность представляет собой осмотр задней стенки матки, особенно в конце II-III триместра. Зная топику удаленных узлов, врач производит сканирование предполагаемой зоны рубцов («зона интереса») при большом увеличении. При благоприятных технических возможностях (отсутствие массивной подкожно-жировой клетчатки, хорошая звукопроводимость тканей) целесообразно использовать линейный высокочастотный датчик. Его высокая разрешающая способность обеспечивает дифференциацию слоев передней брюшной стенки и передней стенки матки. При сканировании от уровня пупка до лонного сочленения в поперечных срезах, затем от правой до левой подвздошных костей в многоплоскостных срезах оцениваем толщину миометрия в «зоне интереса», гомогенность, наличие включений. Однозначным критерием анатомической состоятельности рубца считаем толщину миометрия не менее 0,3 см. Данная УЗ-картина в сочетании с клиническими признаками позволяет предположить возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Однозначным критерием анатомической несостоятельности считаем толщину любого участка миометрия менее 0,2 см (рис. 5)

Рисунок 5. Несостоятельный рубец на матке при беременности. При низкой локализации рубца обязательным является применение вагинального сканирования. Применение данной методики позволяет обеспечить точность диагностики до 97% [10, 12].
Таким образом, эхографическими критериями состоятельности рубца на матке при беременности служат:

— толщина и гомогенность миометрия;

— отсутствие деформаций, ниш, участков истончения, соединительнотканных включений [10].

Способ родоразрешения беременных с рубцом на матке после органосохраняющих операций

Дальнейшее наблюдение за прооперированными пациентками всех 3 групп показало, что среди 150 пациенток 1-й группы, имевших репродуктивные проблемы, беременность наступила у 93 (62%): 81 женщина доносила ее до срока родов, при этом у 3 пациенток произошли срочные самопроизвольные роды, 78 пациенток родоразрешены путем кесарева сечения, у 8 женщин беременность прогрессирует в настоящее время. У 4 пациенток отмечены неблагоприятные исходы беременности: у 1 женщины произошел самопроизвольный выкидыш в раннем сроке беременности, в 3 случаях диагностированы неразвивающаяся беременность малого срока. Остальные пациентки в настоящее время беременность не планируют.

Среди 15 пациенток 2-й группы у одной произошли срочные самопроизвольные роды и 11 родоразрешены путем кесарева сечения, у 3 женщин 2-й группы беременность прогрессирует в настоящее время.

Среди 19 пациенток 3-й группы беременность наступила у 11 — 8 родоразрешены путем кесарева сечения, в 1 случае диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока. У 2 женщин беременность прогрессирует в настоящее время.

У одной женщины 2-й группы во время кесарева сечения произведена повторная миомэктомия (удален миоматозный узел, локализация которого отмечалась в проекции плаценты, поэтому при миомэктомии в сроке 16 нед гестации решено было воздержаться, ввиду высокого риска прерывания беременности). Одной пациентке 1-й группы повторная миомэктомия была произведена в отсроченном периоде после кесарева сечения, так как во время оперативного родоразрешения ввиду больших размеров опухоли и атипического расположения миоматозного узла существовал высокий риск расширения объема операции до экстирпации матки.

Необходим строго индивидуальный подход к способу родоразрешения у женщин после проведения органосохраняющих операций. Метод родоразрешения зависел от возраста беременной, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, течения настоящей беременности, состояния плода, состояния рубцов на матке, от количества удаленных миоматозных узлов, от локализации рубцов на матке, от методики оперативного лечения.

Методом кесарева сечения родоразрешены 97 (52,7%) беременных.

Во время кесарева сечения оценивались состояние рубца на матке после проведения органосохраняющих операций во всех группах, наличие спаечного процесса, миоматозных узлов и их размеры во 2-й группе пациенток. Рубцы на матке выглядели как втяжения звездчатой формы или продольные углубления различной длины в зависимости от размеров удаленных узлов, шириной от 1 до 2,5 см, белесоватой окраски.

Деформаций полости матки не выявлено ни в одной группе. В 12 случаях в малом тазу и брюшной полости был отмечен спаечный процесс в виде припаянного дистального края большого сальника либо петель кишечника и придатков к области рубца на матке. Макроскопически ни в одном случае не было отмечено несостоятельного рубца после миомэктомии. Во время кесарева сечения у 16 пациенток 1-й группы и у 5 — 2-й группы была произведена ножевая биопсия рубца после миомэктомии, у 8 женщин 3-й группы рубец был иссечен на всем протяжении с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани. Все плаценты также подвергались гистологическому исследованию. У всех пациенток плаценты были нормальной массы, а ворсинчатое дерево соответствовало сроку беременности; в 2 случаях отмечены признаки хронической слабовыраженной маточно-плацентарной ишемии и незначительное снижение массы плацент.

Во всех иссеченных фрагментах рубцов гладкомышечный компонент был хорошо выражен и представлен гипертрофированными мышечными волокнами. Фиброз стромы отмечен преимущественно диффузный в виде тонких прослоек соединительной ткани между гладкомышечными волокнами. В отдельных случаях отмечен крупноочаговый фиброз субсерозных участков в сочетании со спаечным перипроцессом. Последний отмечен в небольшом количестве наблюдений и представлен отдельными хорошо васкуляризованными фиброзными спайками. В толще имелись мелкоочаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и единичные мелкие гранулемы инородных тел.

Макроскопически во время кесарева сечения истончения миометрия в области рубца не выявлено ни в одном случае, что было подтверждено при УЗИ до операции и в дальнейшем морфологическим исследованием биоптатов рубцов, полученных при оперативном родоразрешении таких пациенток.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что рациональная хирургическая техника удаления узлов при миомэктомии и формирования рубца при метропластике, неосложненное течение послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца и ложа удаленного узла, а также улучшение диагностики состоятельности рубца на матке за счет использования комплекса методов диагностики (клинического, эхографии с применением допплерометрии и трехмерного УЗИ, эндоскопического) позволяют улучшить репродуктивные исходы после органосберегающих операций даже в самых сложных клинических ситуациях.

Лечение

Способ лечения патологии зависит от того, какой поставлен диагноз:

Частичная несостоятельность. При таком диагнозе врачи обычно предписывают женщине пройти дополнительные исследования. К примеру, ее могут направить на проверку проходимости маточных труб (гидросонографию), эхогистероскопию и магнитно-резонансную томографию.
Полная несостоятельность. Если диагностика показала, что у женщины ярко выраженная (полная) несостоятельность рубца, ей следует срочно сделать операцию. Хирургическое вмешательство обычно открытое (лапаротомическое). Это связано с тем, что рубец находится под мочевым пузырем, поэтому закрытый (лапароскопический) вариант для хирурга неудобен и сопровождается чрезмерными кровопотерями. Цель такой операции – полностью иссечь (удалить) рубцовую ткань, а затем наложить швы и таким образом создать новый рубец. После подобной операции врачи не рекомендуют беременеть несколько лет.

Виды шва после кесарева сечения

Последующая беременность после кесарева напрямую зависит от вида произведенного разреза – каждый вид требует соответствующего времени для нормального заживления. Но врач не может повлиять на выбор наиболее безопасного для последующего рождения ребенка шва – это определяется течением беременности женщины, возникшими осложнениями при вынашивании плода и во время операции. В случае возникших осложнений во время кесарева сечения врач стремительно может изменить решение по выбору разреза. В результате время образования рубца может значительно увеличиваться, отчего последующая беременность будет затягиваться.

Выделяют следующие виды шва кесарева сечения:

Поперечный – сегодня самый популярный вид, поскольку выполняется он в нижней части живота, над лобком, и не превышает 10-12 см в длине. Более того, подобное расположение влечет более быстрое образование рубца на коже. Также отмечается, что женщинам после родов гораздо проще ухаживать за ребенком в силу анатомического расположения мышц на животе.
Продольный – отличается от первого вида расположением, поскольку делается шов на верхней части матки. С точки зрения расположения на животе – располагается под пупком вертикально. Подобный разрез влечет повреждение большого количества сосудов, отчего рубец формируется долго, а женщина вынуждена испытывать сильные боли и дискомфорт.
Вертикальный – этот шов делается только в экстренной ситуации при уже начавшейся родовой деятельности. Также нередко используется при наличии патологии матки. Рубцу при таком разрезе образоваться сложно, поскольку женщина его постоянно «тревожит» в сидячем положении.

Уход за швом после родов путем кесарева сечения происходит в течение 1,5-2 месяцев – это время образования наружного рубца. Внутренний шов на матке заживает с течение полугода – он несколько уплотняется, но остается уязвимым.

Профилактические меры

Чтобы не стать бездетной, женщине, которой сделали кесарево:

нежелательно беременеть в первые несколько лет после КС;
ей также следует не реже раза в год с помощью УЗИ проверять, в каком состоянии находится ее маточный рубец.

В послеродовой период возрастает риск осложнений в связи с увеличением операций КС. Несостоятельный шов – наиболее известная патология, которая нередко оборачивается хирургическим вмешательством. Чтобы избежать повторной операции, женщине следует изучить характер возможных осложнений, не нарушать запреты, о которых предупредил доктор, и внимательно следить за своим состоянием.

Операционные вмешательства в организм женщины и возможные последствия

Замечательная задумка природы — создание женского организма с целью выполнения святой и благородной миссии, выносить и родить полноценное потомство! Норма полноценной семьи — это создание условий для оплодотворения, вынашивания и рождения здорового потомства. Однако не каждая представительница прекрасной половины человечества может похвастаться при беременности полноценным женским здоровьем. На пути к здоровому материнству могут возникнуть различные препятствия, которые при грамотном, правильном, своевременном, квалифицированном подходе могут быть преодолимы и разрешены. Речь идет о вынужденных хирургических вмешательствах в организм женщины, необходимых для корректировки ее здоровья.

Например, такая операция, как консервативная миомэктомия, может восстановить пациенткам способность к зачатию. Удаляют миому, но сохраняют орган. Однако после произведенного хирургического вмешательства, как правило, всегда формируется рубец. Рубец может возникнуть и при различных необходимых пластических восстановительных операциях (когда удаляют рог матки, оперируют трубную или шеечную беременности одновременно с маточным углом). Стенку матки перфорируют в ходе операции по вынужденному удалению плодного яйца, при гиперстимуляции родов может произойти разрыв. Некоторым женщинам при беременности по показаниям при невозможности самостоятельного родоразрешения врачи назначают плановое кесарево сечение. В результате нарушается целостность матки. После ушивания произведенных разрезов, проколов или разрывов на матке формируется рубец. Все это может иметь последствия при беременности.