Эктазия протоков молочной железы: симптоматика патологии, степень ее опасности, лечение

Эктазия протоков молочных желез — это заболевание, которое диагностируется у женщин в возрасте от 37 лет и старше. Возникает по нескольким причинам, в большинстве случаев виной всему естественные гормональные изменения в организме пациентки, которые сазаны с климаксом и снижением в крови уровня эстрогенов. Состояние не считают патологическим и в некоторых случаях лечение не проводится. Но причиной эктазии может быть не только дисбаланс гормонов, но и опухоль как доброкачественного, так и злокачественного происхождения.

Общие данные

Описываемое состояние как самостоятельное расстройство выявляется крайне редко – фактически это усложнение ряда патологических процессов, которое является их своеобразным маркером.

Нормальный просвет молочных протоков составляет от 1,5 мм в самой узкой части до 2 мм в самой широкой. Считается, что возникла эктазия млечных протоков, если просвет протоков увеличивается, как минимум, до 3-5 мм и более.

Обратите внимание

Описываемая патология чаще всего диагностируется у женщин в возрастной категории старше 40 лет. Этот факт указывает на то, что наибольшее значение в развитии эктазии млечных протоков имеют возрастные изменения, которые происходят в организме женщины.

Сама по себе эктазия протоков молочной железы не является критическим состоянием. Но она часто возникает на фоне заболеваний молочных желез, прогноз при которых серьезный или сомнительный.

Причины

Эктазию протоков молочной железы в равной мере способны спровоцировать как физиологические, так и патологические факторы.

В норме умеренная эктазия развивается при таких состояниях, как:

вторая фаза овуляторного цикла;
беременность;
лактация.

В первых двух случаях эктазия означает нормальную физиологическую подготовку молочных желез к лактации. Во время же самой лактации млечные протоки способны расширяться чаще всего при:

больших объемах вырабатываемого материнского молока;
лактостазе – застое молока в молочных железах, который свидетельствует о нарушениях эвакуации молока из желез.

Если дуктэктазия молочной железы наблюдается при развитии инволютивных процессов (обратного развития на фоне увядания и старения), то она может расцениваться и как физиологическая, и как патологическая – это зависит от степени ее проявлений. В норме это незначительное расширение протоков молочной железы, которое развивается на фоне:

гормональной перестройки тканей молочных желез;
их структурных изменений.

Патологическое расширение млечных протоков зачастую развивается на фоне таких заболеваний и патологических состояний, как:

нарушения из разряда дисгормональных;
гиперпролактинемия. Это увеличение выработки пролактина – гормона, функцией которого является стимуляция развития тканей молочной железы;
сецернирующая молочная железа – так называют железу, из соска которой постоянно выделяется патологический секрет;
воспалительные процессы;
деформирующие преобразования.

Дисгормональные состояния чаще всего приводят к развитию эктазии субареолярных каналов – тех, которые находятся под ареолой молочной железы. Это случается при нарушении соотношения между количеством эстрогенов и гестагенов. Причинами такого состояния являются:

патологии женских половых органов;
нарушения со стороны гипоталамо-гипофизарной системы – комплекса структур головного мозга, выполняющего регуляторную роль.

Из всех патологий женских половых органов наиболее частой причиной дисгормонального состояния, которое ведет к эктазии протоков молочной железы, являются:

оофорит – воспалительное поражение яичников;
аднексит – воспалительный процесс в придатках матки (яичниках и трубах);
новообразования – чаще всего объемные. Они могут быть как добро-, так и злокачественными;
эндометриоз – заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя матки) появляются в экстрагенитальных областях.

Гиперпролактинемия играет следующую роль в возникновении эктазии протоков молочной железы. Так как пролактин вырабатывается в большем количестве, он еще больше стимулирует ткани молочной железы, а это провоцирует постоянное выделение молока, которое усиленно давит изнутри на млечные протоки и таким образом способствует их расширению. Гиперпролактинемию могут спровоцировать такие заболевания и патологические состояния, как:

опухоли гипофиза – железы внутренней секреции, которая находится у основания головного мозга и влияет на рост, развитие и обмен веществ в организме;
новообразования гипоталамуса – небольшой области в промежуточном мозге, которая состоит из групп клеток, регулирующих нейроэндокринную деятельность мозга и гомеостаз (стабильное состояние) организма;
гипотиреоз – нехватка выработки гормонов щитовидной железы;
хроническая почечная недостаточность – резкое нарушение функций почек;
цирроз печени – замещение ее паренхимы соединительной тканью;
гиперэстрогения – увеличение выработки женских половых гормонов эстрогенов.

При сецернирующей молочной железе млечные протоки начинают расширяться из-за того, что в их просвет поступают патологические выделения, которые давят на стенки протоков. Чаще всего этот патологический процесс развивается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как:

секреторная мастопатия – изменение в тканях молочной железы, которое развивается на фоне гормонального дисбаланса и сопровождается выделением из сосков патологического секрета;
внутрипротоковый папилломатоз молочных желез – образование в протоках маленьких коротких выростов ткани;
злокачественные опухоли молочных желез. Чаще всего это интрадуктальный рак (раковая опухоль развивается внутри млечных протоков) и болезнь Педжета (раковое поражение соска и ареолы).

Воспалительные процессы в молочных железах приводят к тому, что изменяется нормальное строение их тканей, которое влечет за собой изменение строения млечных протоков. В развитии дуктальной эктазии играют роль следующие составляющие воспалительного процесса:

отечность тканей при остром процессе;
разрастание соединительной ткани при хроническом процессе.

Эктазия протоков молочной железы на фоне ее деформации развивается практически по тому же «сценарию», что и эктазия на фоне воспалительных процессов. Такая деформация чаще всего формируется на фоне таких патологических состояний, как:

травматическое поражение молочной железы, перенесенное в недалеком прошлом;
медицинские манипуляции – диагностические (пункция) и лечебные (оперативное вмешательство по поводу того или иного заболевания молочной железы);
прорастание тканей новообразованиями – добро- и злокачественными.

Эктазия – что это

Эктазия молочных протоков – изменение молочных желез, связанное с расширением протоков, которое нельзя объяснить периодом лактации или кормлением грудью.

В норме в женской груди постоянно происходит процесс выработки молока, однако количество его настолько незначительно, что оно довольно быстро рассасывается, не выделяясь из сосков. При эктазии молочных желез наблюдается патологическое расширение хода, по которому выводится молоко, что приводит к его скоплению и, как следствие, последующему выделению.

Патология, как отмечают врачи, не представляет опасности, если не связана с наличием злокачественного новообразования в молочной железе.

Развитие заболевания

Процесс формирования эктазии млечных протоков состоит из нескольких звеньев, развитие которых может быть спровоцировано различными факторами. Наблюдаются следующие изменения:

при дисгормональных нарушениях слой эпителиальных клеток, которые выстилают млечные протоки, гипертрофируется (разрастается и утолщается, перекрывая просвет протоков – поэтому чтобы «протолкнуть» жидкость, они компенсаторно расширяются;
поступление физиологического (молоко) или патологического (выделения) секрета в просвет протока также провоцирует его компенсаторную дилатацию (расширение). При повышенной вязкости внутрипротокового секрета или образования в нем сгустков отток еще больше ухудшается, млечные протоки перекрываются. Из-за этого еще больше нарастает давление в конечных участках млечных ходов, далее развивается их последующее стойкое расширение.

Описанные изменения способны возникнуть при локальном (местном) отеке тканей, который развивается при таких патологических состояниях, как:

острое воспаление;
спаечный процесс;
формирование рубцовой ткани после травматических повреждений молочной железы;
прорастание железы опухолями.

Помимо описанных процессов, у женщин в период менопаузы в развитии эктазии млечных протоков играет то, что ткани молочной железы растягиваются из-за ее провисания, которое, в свою очередь, развивается из-за уменьшения упругости, характерного для инволютивных процессов.

Диагностика заболевания

От того, насколько оперативно будут проведены диагностические мероприятия, зависит дальнейший успех лечения патологии. От эктазии намного легче избавиться в начале ее развития, не допуская усугубления болезни, поэтому не стоит запускать патологический процесс, надеясь, что проблема решится сама собой.

Если женщина заподозрила у себя дуктэктазию, необходимо обратиться к узкопрофильным специалистам:

Гинеколог.
Маммолог.

Для подтверждения диагноза нужно будет пройти лабораторную и аппаратную диагностику.

Лабораторное обследование организма подразумевает сдачу следующих анализов:

Тест крови на пролактин либо другие гормоны.
Анализ сосковых выделений (изучение мазка позволяет определить присутствие воспаления или опухоли).
Биопсия назначается в случае обнаружения уплотнений подозрительного происхождения.

Для того чтобы с точностью диагностировать присутствующую болезнь назначается прохождение инструментального обследования:

Аппаратное обследование	Что позволяет узнать
Маммография	Оценивает состояние млечных протоков. Устанавливает присутствие опухолей, полипов и папиллом.
УЗИ груди	Уточняются результаты маммографии.
Дуктография (рентген)	Выполняется с применением специального контрастного вещества, которое вводится в млечные каналы. Считается одним из информативных методов маммографии.

Если выявленных эхопризнаков посредством УЗИ недостаточно для окончательного установления диагноза, при этом эктазия отличается сложным течением, назначается:

Установление онкомаркера CA 15-3.
Радиоизотопная сцинтиграфия МЖ.
Компьютерная томография груди.
Магнитно-резонансная томография.

Дополнительные инструментальные исследования позволяют дифференцировать болезнь от других серьезных заболеваний:

Болезнь Педжета.
Злокачественные образования.
Субареолярный абсцесс.
Галактофорит.

Помимо этого женщине потребуется консультация эндокринолога, хирурга и онколога.

Если результаты диагностики подтвердили присутствие болезни в обеих молочных железах, то в этом случае устанавливается диагноз двусторонняя эктазия.

Симптомы

Клинические признаки эктазии протоков молочной железы зачастую развивается постепенно и нередко появляются только при существенном прогрессировании описываемого заболевания. Основными признаками описываемого заболевания являются:

зуд или жжение в области ареолы;
болезненность там же;
уплотнение тканей;
изменения со стороны соска;
выделения;
раздражение кожных покровов.

Характеристики болей:

по локализации – в области пораженных млечных протоков;
по распространению – иррадиация как таковая не наблюдается;
по характеру – давящие;
по интенсивности – умеренные, при прогрессировании патологии – нарастающие;
по возникновению – в основном появляются при значительном расширении млечных протоков.

Нередко боли отсутствуют, пациентка жалуется на наличие дискомфортных ощущений.

Обратите внимание

При эктазии протоков молочной железы ткани зачастую уплотняются в субареолярной области.

Изменения со стороны соска проявляются в виде его:

смещения;
втягивания;
деформирования.

Характеристики выделений:

по количеству – скудные или в умеренном количестве;
по периодичности – регулярные;
по характеру – серозные или сукровичные;
по цвету – желтоватые или белесоватые;
по консистенции – жидкие.

Раздражение кожных покровов возникает из-за попадания на них описанных патологических выделений из соска. Оно проявляется в виде таких изменений со стороны кожи, как:

отечность;
покраснение;
мацерация – влажное разъедание.

Обратите внимание

В случае если эктазия млечных протоков возникла из-за нарушений дисгормонального характера, расширение протоков наблюдается в обеих молочных железах.

Протоки поражаются только в одной молочной железе чаще всего при таких патологических состояниях, как:

воспалительные процессы;
последствия травматизации;
объемные процессы (формирование опухолей).

Симптоматика болезни

Для эктазии груди характерно проявление выраженных симптомов, особенно часто встречаемыми признаками болезни являются:

Неприятный дискомфорт в МЖ.
Зуд и жжение в сосках.
Боль в области груди.
Отечность сосков.
Покраснение сосковых тканей.
Смещение сосков.
Западение соска во внутреннюю часть груди.
В определенные дни менструального цикла одна или обе груди увеличиваются в своих размерах, становятся твердыми.
Выделения из сосков неизвестного происхождения.
При пальпации МЖ чувствуются умеренные уплотнения в зоне ареолы.

Выделение сторонней жидкости из сосков – это основной признак развития эктазии грудной железы, при этом водянистая субстанция может иметь разный цвет. Особенно тревожным симптомом являются выделения с вкраплениями кровяной жидкости, что говорит о развитии опухоли доброкачественной или злокачественной формы.

Диагностика

Первая задача диагностического процесса – определение того, является эктазия протоков молочной железы физиологической или патологической. Следует избегать поспешных выводов, так как иногда физиологическая эктазия может перетекать в патологическую. Главным в диагностическом процессе является выявление не только описываемой патологии, но причин, спровоцировавших ее появление. Для этого необходимо использовать всю имеющуюся информацию – жалобы больной (если они имеются), возрастные особенности и особенности акушерско-гинекологического анамнеза, результаты дополнительных методов обследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

При физикальном обследовании молочной железы учитываются:

при осмотре – размеры, симметричность, видимые изменения (или их отсутствие) молочных желез, изменение кожи, наличие выделений;
при пальпации (прощупывании) – консистенция тканей молочной железы, болезненность, наличие или отсутствие уплотнений.

Инструментальные методы исследования, используемые в диагностике эктазии протоков молочной железы, следующие:

маммография – комплекс методов обследования молочной железы;
дуктография – рентгенологическое исследование протоков молочной железы с предварительным введением в них контрастного вещества. Позволяет оценить систему млечных протоков, выявить участки дилатации (расширения) и проанализировать ее выраженность. Метод является ценным при выявлении интрадуктальных (внутрипротоковых) новообразований;
радиоизотопная сцинтиграфия молочной железы – пациентке внутривенно вводят фармпрепараты с радиоизотопами, при исследовании молочной железы специальным томографом они создают цветную картинку. По ней определяют изменения в молочной железе – в частности, участки расширенных млечных протоков;
биопсия – забор тканей молочной железы для последующего изучения под микроскопом.

Маммография включает в себя такие методы обследования, как:

рентгеновская маммография – это обзорная рентгенография молочных желез в двух или трех проекциях;
ультразвуковая маммография – при помощи ультразвука в толще молочной железы выявляются участки дилятации (расширения) – это признак эктазии млечных протоков;
томосинтез – по двухмерному изображению молочной железы, которое создается при проведении этого метода, оценивают строение тканей железы;
магнитно-резонансная ( МРТ-) маммография – методика томографического изучения молочной железы;
оптическая маммография – ткани молочной железы изучают при помощи оптического оборудования.

Лабораторные методы, привлекаемые в диагностике описываемого заболевания, следующие:

определение содержания эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеотропного гормона (ЛГ). При необходимости проводится исследование гормонов щитовидной железы;
гистологическое исследование – под микроскопом изучают биоптат для исключения онкозаболевания;
цитологическое исследование – под микроскопом изучают мазки выделений из соска для выявления атипичных клеток;
определение онкомаркеров – специфических соединений, которые появляются при развитии злокачественного новообразования.

Так как эктазия протоков молочной железы в максимальном большинстве случаев развивается как осложнение других ее заболеваний, необходимыми могут оказаться консультации смежных специалистов – гинеколога, эндокринолога, онколога, дерматолога, хирурга.

Диагностика и ее принципы

Диагностика эктазии или расширения протоков молочных желез проводиться в несколько этапов. Пациентке могут быть назначены следующие обследования:

Рентгенография грудной области, исследование проводят в том случае если сделать маммографию или УЗИ по тем или иным причинам невозможно. А также рентгенография может входить в состав комплексного обследования.
Сбор анамнеза — постановка диагноза начинается с опроса пациентки и сбора жалоб. На основе которых доктор составляет клиническую картинку и ставит больной предположительный диагноз. Сюда же входит и врачебный осмотр, пальпирование молочной железы.
УЗИ протоков — исследование довольно точное, помогает установить наличие в области груди не только патологических изменений, но и опухолевых образований.
Маммография — обследование, которое проводят чаще всего женщинам старше 40. Помогает с помощью ионизирующего излучения диагностировать патологические изменения.
Биопсия — помогает определить характер опухоли. Ткани с помощью иглы собирают, а потом отправляют на дополнительное исследование. Проводят в том случае, если есть подозрения по поводу характера изменений.
Сбор секрета на гистологию – исследуя секрет под микроскопом, специалист может обнаружить в нем раковые клетки и заподозрить у больного наличие онкологического заболевание. Анализ помогает определить характер новообразования и диагностировать рак на ранней стадии развития.

Еще придется сдать кровь на гормоны. Анализ проводят в несколько этапов, при наличии необходимости. Гормоны бывают гинекологическими и эндокринологическими. По этой причине нередко врач советует обратиться дополнительно к гинекологу и эндокринологу, что поможет выявить причину заболевания.

Осложнения

Физиологическая эктазия протоков молочной железы не представляет какого-либо риска для здоровья и жизни женщины. Но в некоторых случаях она может сопровождаться такими осложнениями, как:

галактофорит;
деформация молочной железы – способна развиваться при существенном расширении млечных протоков.

При развитии патологической формы описываемой патологии могут развиться такие осложнения, как:

дерматит – воспалительное поражение кожных покровов (чаще всего в альвеолярной зоне);
дерматоз – поражение невоспалительного характера (чаще всего в альвеолярной зоне).

Оба указанных осложнения развиваются при эктазии млечных протоков у пациенток с сецернирующей молочной железой – их развитие провоцирует постоянное выделение секрета из расширенных протоков.

Также возможно развитие еще одного патологического состояния, которое не является осложнением эктазии млечных протоков, а развивается на ее фоне – это канцерофобия (страх заболеть раком).

Лечение эктазии молочных протоков

Если эктазия протоков молочной железы сформировалась из-за физиологических причин, лечение не требуется. Тем не менее, показано регулярное наблюдение у маммолога.

Если расширение протоков молочной железы определено как патологическое, лечение основывается на ликвидации основного заболевания, которое привело к появлению описываемой патологии. Методы лечения могут быть консервативными и хирургическими.

В основе консервативной терапии лежат следующие назначения:

при дисгормональных расстройствах – гормональные препараты;
при воспалительных процессах – антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя и противовоспалительные средства (зачастую используются нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП);
при злокачественном новообразовании – цитостатики.

Общими являются следующие назначения:

иммунокорректоры;
седативные препараты;
витамины и минералы (нередко – в виде комплексов).

Если эктазия протоков молочной железы возникла на фоне гормональных расстройств, пациенткам рекомендуется:

снизить вес;
скорректировать питание – при этом должно быть уменьшено потребление жирных продуктов и простых углеводов (ими богаты булочки, пирожные, торты и другие сладкие изделия).

Хирургическое лечение при эктазии протоков молочной железы показано в следующих случаях:

отсутствие эффекта от консервативной терапии;
неуклонное прогрессирование патологии и развитие осложнений;
выраженный болевой синдром, который купируется с трудом;
выраженное деформирование молочной железы;
раковое поражение.

Тип и объем оперативного вмешательства зависит от вида патологии и степени ее развития. Проводятся такие операции, как:

селективная дуктолобэктомия – иссечение части молочной железы с пораженными млечными протоками;
вылущивание доброкачественного новообразования из его ложа;
секторальная резекция молочной железы – удаление ее участка;
мастэктомия – полное удаление молочной железы.

При наличии онкопатологии, спровоцировавшей развитие эктазии протоков молочной железы, показана лучевая терапия.

Методы лечения

Лечение напрямую зависит от причины возникновения патологии. Может иметь несколько разновидностей:

1. Консервативная терапия. 2. Оперативное вмешательство. 3. Прием гормональных препаратов.

Консервативная терапия включает в себя прием противовоспалительных препаратов. Лечение носит длительный характер и может продолжаться на протяжении нескольких месяцев.

Медикаменты помогают остановить воспаление и снизить риск развития осложнений. При наличии необходимости доктор может прописать пациентке следующие препараты: • Индометацин; • Фузидин-натрий; • Цефуроксим.

Важно: Курс лечения дополняют витаминотерапией и приемом препаратов, которые укрепляют иммунную систему человека.

Операция проводится в том случае, если консервативная или гормональная терапия не оказала должного эффекта. А также при наличии в области протоков опухолевых образований (начиная от кисты, полипа и заканчивая злокачественным новообразованием). Суть операции состоят в том, что маммолог иссекает определенную часть протока, которая подверглась деформации. В редких случаях вырезают лимфатические узлы и ткани молочной железы.

Гормональные средства назначают в том случае, если первопричиной болезни стал дисбаланс в организме пациентки. Может быть прописан один препарат или назначен целый курс гормональной терапии, которая поможет преодолеть период менопаузы и остановить развитие заболевания. В большинстве случаев назначают медикаменты, которые помогают компенсировать нехватку эстрогена в организме.

Лечение народными средствами тоже проводят, но в большинстве случаев оно выступает в качестве дополнения к основной терапии.

Рекомендуется делать согревающие компрессы и применять ванны с отваром трав, которые оказывают успокаивающее и противовоспалительное действие (ромашка, кора дуба, календула, подорожник и т. д.).

Эктазия – заболевание, которое требует постоянного контроля. Даже если причиной болезни стал банальный гормональный сбой важно следить за тем, чтобы состояние не продолжило прогрессировать. Для этого необходимо обратиться к доктору, пройти ряд диагностических обследований.

Профилактика

Комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих развитие эктазии протоков молочной железы, очень широкий, так как эктазия может возникать на фоне многих заболеваний молочной железы. Для снижения риска заболеваемости важными мерами являются:

профилактика заболеваний и патологических состояний, которые способны спровоцировать развитие описываемого заболевания, а при их возникновении – своевременная диагностика и адекватное лечение. Особенно это касается заболеваний, которые способны возникнуть на фоне гормонального сбоя;
избегание травматизации молочных желез;
грамотный выбор объема и метода хирургических операций на молочной железе (в частности, при проведении пластической коррекции);
в возрасте старше 35-40 лет – профилактическое посещение раз в год гинеколога и маммолога;
врачебный контроль баланса половых (и не только) гормонов;
ношение удобных бюстгальтеров;
регулярный контроль веса;
рациональное питание;
занятия физкультурой;
нормализация режима труда, отдыха, сна, половых сношений;
отказ от вредных привычек – курения, приема алкоголя и наркотических препаратов.

Лечение дуктэктазии

Если диагностические исследования подтвердили первоначальный диагноз эктазии двух или одной грудной железы. Если патология затронула обе груди, то выставляется диагноз двухсторонней дуктэктазии. Схема лечения, назначенная маммологом, направлена на устранение симптомов заболевания и причин, приведших к болезни.

Чаще при эктазии назначается терапевтическое лечение, в зависимости от тех причин, которые вызвали эктазию. Если в ходе диагностике обнаружили воспаление любой формы, то пациенту назначают специальные препараты против воспаления. Дополнительно доктор назначает комплексные препараты, которые должны укрепить иммунитет.
При гормональных нарушениях заболевание лечится так, чтобы нормализовать уровень гормонов в организме. Достигается цель путем приема гормональных лекарств. Выбор и доза лекарств назначается врачом, который учтет возраст больной, ее состояние здоровья, наличие сопутствующих болезней. Самостоятельно назначать себе гормональные препараты опасно, они принимаются только после консультации с доктором.
Если терапевтическое лечение не приносит необходимого результата, заболевание лечится при помощи хирургического вмешательства. Операции особенно часто применяется при обнаружении в протоках полипов или крупных папиллом.

Современная медицина предлагает две методики проведения операций при дуктэктазии.

Удаляются только патологические участки каналов и клеточного материала. Полученный в ходе операции материал обязательно направляется на гистологическое исследование, что подтвердить или опровергнуть онкологию.
Полное удаление протоков – такая методика обычно выбирается, если у пациентки подтверждена злокачественная природа опухоли.

Оба вида операции выполняется при общем наркозе. Сегодняшние хирургические методики настолько ювелирные и точные, что практически не оставляют никаких следов. Для некоторых пациенток хирургическое лечение противопоказано: обычно это заболевания сердца или желание родить ребенка и кормить его грудным молоком.

Принимать решение об операции или отказывать в ней может только лечащий специалист. При сложных случаях онкологии решение принимается на врачебном консилиуме. Результаты и итоги лечения зависит от своевременной диагностики, причин возникновения болезни. В абсолютном большинстве случаев выздоровления добиться несложно, если пациентка пришла к врачу вовремя, а обследование не выявило раковых образований.

Прогноз

Прогноз при патологической эктазии протоков молочной железы довольно разный – он зависит от основного заболевания, на фоне которого возникла описываемая патология. Критические осложнения возникают относительно редко – они развиваются в основном при запущенной форме той или иной патологии, на фоне которой возникла эктазия протоков молочной железы.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

10, всего, сегодня

(57 голос., средний: 4,53 из 5)