Стимуляция родовой деятельности: мама заждалась, малыш, появляйся скорей!

• Показания
• Противопоказания
• Как происходит стимуляция родов в роддоме
• Другие способы
• Меры применяемые в домашних условиях
• Осложнения

В акушерстве нередко возникают ситуации, когда необходима стимуляция родов. Она проводится с использованием различных способов, усиливающих сократительную активность мышц матки и ведущих к началу самопроизвольной родовой деятельности. Такая мера проводятся с целью появления новорожденного на свет естественным путем в течение ближайших 24 часов, снижения частоты кесарева сечения без увеличения риска осложнений со стороны матери и ребенка. За период с 1990 по 2006 годы стимуляция родовой деятельности стала выполняться в 2 раза чаще.

Показания

Существуют следующие показания к стимуляции родов:

• переношенная беременность (срок гестации более 41 недели);
• артериальная гипертензия, развившаяся до беременности или во время нее;
• внутриутробная гибель плода;
• HELLP-синдром, преэклампсия, эклампсия;
• патология плаценты, сопровождающаяся кислородной недостаточностью плода;
• отслойка плаценты;
• болезни матери: диабет, болезни почек, хронические заболевания легких, антифосфолипидный синдром;
• хориоамнионит;
• патология плода: задержка роста, резус-конфликт, маловодие.

Родовая активность может быть индуцирована и по другим причинам, например:

• риск быстрых и стремительных родов;
• большое расстояние до больницы, если женщина не госпитализирована;
• опасность слабых родовых сил и послеродового кровотечения у матери.

При этом должен иметься хотя бы один из указанных критериев:

• УЗИ, сделанное на 20-й неделе беременности или позже, подтверждает текущий срок беременности 39 и более недель;
• выслушивание сердечных тонов плода в течение 30 последних недель;
• прошло 36 недель с момента положительного теста на беременность (анализы крови и мочи).

То есть перед началом процедуры необходимо убедиться в жизнеспособности плода и нормальном сроке беременности.

Страшная правда об акушерских щипцах

Если женщине противопоказаны потуги, то назначаются оперативные роды: вакуум, щипцы, кесарево сечение.

В особых случаях для того, чтобы малышу было легче пройти по родовым путям мамы, используют специальные инструменты.

Это сокращает продолжительность второго этапа родов, снижает риск осложнений со стороны матери и плода.

Существует множество мифов о том, что акушерские щипцы сдавливают голову ребёнка, провоцируют развитие детского церебрального паралича.

Акушерские щипцы должны применяться правильно и по показаниям. Они могут применяться, если женщина не может вытолкнуть ребёнка или для ускорения процесса второго этапа. Помимо этого ими можно изменить положение ребёнка, снизив риск его травматизации.

В настоящее время щипцы применяются редко, когда упущена возможность операции кесарево сечения.

Раньше они применялись для извлечения мёртвого плода из матки.

Живой ребёнок впервые родился при помощи щипцов в 1600 году в Англии.

С тех пор щипцы прошли много этапов усовершенствования.

До 10% родов заканчиваются оперативным вмешательством: применением щипцов или вакуум-экстракции.

С помощью щипцов делают всего два действия: сжатие и извлечение.

Щипцы плотно обхватывают головку плода, мягко и без усилий, изгоняющая сила матки заменяется силой врача. Щипцы устроены таким образом, что не могут сильно сжать головку, тем самым навредив малышу.

Акушерские щипцы применяют в следующих случаях:

• при затягивании второго периода (более 1-2 часов);
• в случаях быстрого извлечения малыша (слабые, неинтенсивные потуги);
• при кровотечении в результате преждевременной отслойка плаценты;
• в случаях угрозы жизни малыша (гипоксия из-за короткой пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи);
• когда матери нельзя тужиться (сопутствующие патологии).

Применение акушерских щипцов требует определённых условий и опыта врача.

Противопоказания

Любые методы стимуляции родов запрещены в следующих ситуациях:

• предлежание плаценты или пуповины;
• перенесенное ранее кесарево сечение;
• поперечное положение плода в матке;
• выпадение пуповины;
• активная герпетическая генитальная инфекция;
• инвазивный рак шейки матки;
• перенесенная ранее миомэктомия со вскрытием эндометриального (внутреннего) слоя матки;
• перенесенный ранее разрыв матки;
• тяжелые нарушения сердечного ритма плода.

Женщина должна понимать, что при безуспешности стимуляции ей будет необходима операция кесарева сечения, а сам процесс от начала до завершения занимает около суток.

Как происходит стимуляция родов в роддоме

Когда женщина поступает в предродовое отделение, состояние ее половых органов оценивают по шкале Бишоп:

Шейка считается не готовой к родовозбуждению при оценке по шкале Бишоп в 6 баллов и менее. Если роды все же будут индуцированы искусственно, повышается вероятность их хирургического завершения (экстренного кесарева сечения). Желательно дождаться соответствия шейки нужным параметрам, и лишь затем использовать способы стимуляции.

Если по шкале Бишоп набрано более 8 баллов, шейка хорошо подготовлена к спонтанным или индуцированным родам.

Подготовка шейки

Искусственная стимуляция родов начинается с подготовки шейки, если орган не соответствует норме по шкале Бишоп. Для этого используют медикаментозные и механические способы.

К медикаментозным препаратам относятся простагландины мизопростол (PGE1), динопростон – Препидил и Цервидил (PRE2), антигестагенный препарат мифепристон (Гинестрил, Миропристон, Пенкрофтон), а также гормон, непосредственно сокращающий матку, окситоцин. В зарубежной практике предпочтение отдается простагландинам – их удобно использовать (таблетки и гель, а не уколы и инфузии), они не вызывают тяжелых побочных эффектов.

Мизопростол

Это синтетический аналог простагландина Е1, известный под названием Сайтотек. Препарат одобрен для лечения и профилактики язв желудка. Стимулирование мизопростолом возможно, если в анамнезе отсутствует кесарево сечение.

Препарат выпускается в форме таблеток по 100 и 200 мг. Таблетки можно принимать внутрь, защечно, под язык или вагинально. Но чаще всего используется введение во влагалище 25 мг препарата через каждые 3-6 часов.

Через сколько действует мизопростол?

Сократительная деятельность матки начинается в ближайшее время, и ее максимум возникает через 10-16 часов после приема.

Динопростон

Это препарат простагландина Е2, выпускается под названиями:

• Препидил: гель, содержащий 0,5 мг действующего вещества в 2,5 мл геля;
• Цервидил: вагинальные свечи или особая контейнерная система, содержащая 10 мг вещества с замедленным высвобождением (0,3 мг в час).

Лекарства используются для ускорения созревания шейки матки, если необходимость в индукции родового процесса уже имеется или может возникнуть в ближайшее время.

Как вводят гель для стимуляции родов?

Препидил вводят через каждые 6-12 часов до общей дозы 1,5 мг (три введения) в течение суток. Вагинальную систему Цервидил извлекают из влагалища и заменяют на новую через каждые 12 часов.

Баллонная катетеризация

Применение катетера Фолея с целью подготовки шейки матки к родам

Это механический способ возбуждения сократимости матки. Он проводится с применением таких устройств:

• катетер Фолея №16, в который введено 30-80 мл физиологического раствора;
• двухбаллонный катетер Кука: один баллон располагается внутриматочно и имеет объем 40-80 мл, другой расположен во влагалище и имеет объем 20-60 мл.

Катетер для стимуляции родов применяется таким образом:

• устанавливается на место с помощью пальцев или зеркал, при необходимости его положение контролируется кольцевидными щипцами или УЗИ;
• может оставаться во влагалище до 12 часов;
• баллон заполняют физиологическим раствором и располагают над внутренним зевом.

При достаточной эффективности через 12 часов шейка матки механически раскроется настолько, что катетер удалится самопроизвольно. После этого нередко осуществляется амниотомия, а при необходимости начинается инфузия окситоцина.

Плюсы и минусы использования простагландинов и катетеров еще изучаются. Пока ученые не нашли существенных различий в эффективности и безопасности того и другого метода.

Мифепристон

В плановых случаях возможна стимуляция родов Мифепристоном. Это антигестагенный препарат, повышающий сократимость матки. Его назначают в виде таблеток – 200 мг на прием однократно.

Через сколько действует Мифепристон?

Эффект оценивают по расширению шейки через сутки после приема. Если родовая деятельность неактивна, назначают еще одну таблетку. При самостоятельном вскрытии плодного пузыря, чтобы избежать длительного безводного промежутка, интервал между приемом таблеток сокращают до 6-12 часов.

Окончательную оценку эффективности проводят через 2-3 суток, при необходимости активацию родовой деятельности продолжают простагландинами или окситоцином.

Окситоцин

Это синтетический аналог женского полового гормона, отвечающего за сократимость матки. Он стимулирует родовую деятельность путем активации рецепторов, вызывающих накопление кальция внутри маточных клеток, что увеличивает силу их сокращений. Стимуляция окситоцином в родах также усиливает выработку собственных простагландинов. Введение препарата производится далеко не во всех случаях. Обычно при хорошо подготовленной шейке процесс начинается самостоятельно. Окситоцин же назначают при слабости родовых сил.

Это менее подходящий способ для женщин с неподготовленной шейкой матки, то есть имеющих низкие баллы по шкале Бишоп. До применения окситоцина необходимо использовать средства, перечисленные выше, для созревания шейки.

Препарат вводится внутривенно через капельницу или инфузионную помпу до достижения стойких маточных сокращений через каждые 2-3 минуты, то есть он необходим для развития схваток.

Опасен ли окситоцин

Окситоцин (синтоцинон) — это синтетический аналог гормона, который отвечает за сократительную функцию матки во время родов, выделение грудного молока.

К концу беременности концентрация природного окситоцина достигает высокого уровня.

Максимальная концентрация окситоцина приходится на ночное время, поэтому роды начинаются чаще под утро.

В процессе самих родов концентрация окситоцина достигает максимума к концу второго и третьего периода.

С началом схваток природный окситоцин сглаживает мышечный слой матки, повышает её тонус. При недостатке природного окситоцина сокращения слабые и процесс родов может затянуться либо остановиться. В этом случае врач может начать стимуляцию искусственным окситоцином.

Показания:

• при слабости родовой деятельности (шейка матки открывается меньше чем на 1 см в час, малыш не продвигается по родовому каналу);
• при преждевременном отхождении вод, отсутствии схваток — для стимуляции родов. Длительный безводный период повышает риск инфицирования оболочек и плода;
• при прогрессирующем гестозе, резус-конфликте — для ускорения родов при условии, что шейка матки готова (достаточно открыта);
• в послеродовом периоде для профилактики кровотечений.

Окситоцин вводится внутривенно капельно в определенной дозировке. Одновременно проводится КТГ, чтобы определить состояние малыша и измерить силу схваток.

Считается, что роды, стимулированные синтетическим окситоцином, больнее проходят у женщин (схватки болезненнее).

Окситоцин вводится, когда шейка матки укорочена и мягкая, немного раскрыта, плодные оболочки вскрыты.

В случае малоэффективности препарата врач может принять решение о проведении оперативного вмешательства путём кесарева сечения.

После приёма окситоцина могут быть отёки, урежение мочеиспускания.

Есть мнение, что введение окситоцина оказывает на малыша плохое воздействие (снижение адаптивных возможностей ребенка).

В настоящее время врачи прибегают реже к окситоцину либо используют небольшую дозу или в комбинации с другими препаратами.

Окситоцин нельзя применять при:

• узком тазе;
• неправильном положении плода;
• полном предлежании плаценты;
• наличии рубцов на матке;
• незрелой шейки матки;
• угрозе разрыва матки.

Другие способы стимуляции родов

Используются гигроскопические (осмотические) дилататоры (расширители) – ламинария и Дилапан. Они применяются главным образом для прекращения беременности, а не для предварительного созревания шейки. Эти вещества вводятся в цервикальный канал, впитывают жидкость и механически раздвигают его стенки. По сравнению с использованием простагландинов активация родовой деятельности таким способом влечет за собой риск бактериальных инфекций у матери и новорожденного. Кроме того, введение подобных средств в неподготовленный цервикальный канал сопровождается неприятными ощущениями пациентки.

Экстраамниотическое введение стерильного солевого раствора осуществляется через катетер, проведенный в околопузырное пространство. Метод довольно эффективный, но без преимуществ перед применением катетера или простагландинов.

Амниотомия – искусственный разрыв амниотического мешка, окружающего плод, чтобы вызвать или ускорить родовую деятельность. Во время этой процедуры необходимо контролировать ход истечения жидкости рукой, чтобы не допустить выпадения петель пуповины или частей тела плода.

Во время ручного обследования врач может пальцами расширить нижний маточный сегмент, круговыми движениями обнажить плодные оболочки и слегка отделить их от стенки матки. Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях у женщин с начавшимся раскрытием шейки для ускорения начала родовой активности. Обычно после нее родовая деятельность начинается в ближайшие 2 дня. Подобную процедуру лучше проводить женщинам, находящимся на 40-й или на 41 неделе беременности. Она довольно эффективна, но несет риск преждевременного разрыва плодного пузыря и инфицирования плода и маточной полости.

Меры, которые применяются в домашних условиях

Стимуляция родов в домашних условиях может проводиться путем механического раздражения сосков. Это вызывает рефлекторное сокращение мышц матки. Массаж сосков не должен использоваться у женщин с неподготовленной шейкой. Такая процедура менее эффективна, чем использование окситоцина. Лучше всего естественная стимуляция подходит пациенткам с подготовленной шейкой матки, при этом родовая активность начинается в ближайшие 72 часа.

По рекомендации врача беременная может использовать препарат Бускопан, свечи с красавкой или известный всем спазмолитик Но-шпа (Дротаверин). Они расслабляют мускулатуру шейки и способствуют ее раскрытию.

Из редких или даже экзотичных способов стимуляции родовой активности можно отметить такие:

• использование глюкокортикоидных гормонов;
• применение касторового масла внутрь;
• назначение гиалуронидазы, изосорбида динитрата;
• акупунктура;
• масло энотеры;
• травяные препараты;
• половой акт;
• физические упражнения.

Физические упражнения

Упражнения можно выполнять в домашних условиях, желательно, когда уже появляются схватки-предвестники или другие признаки приближающихся родов, чтобы ускорить вход головки малыша в малый таз. Предлагаются такие виды нагрузки:

• ходьба по прямой или по лестнице;
• плавание;
• преимущественное положение сидя на корточках;
• мытье пола тряпкой;
• собирание спичек или пуговиц, рассыпанных на полу.

Достаточно хорошо стимулирует родовую активность сексуальный контакт. Однако при этом партнер должен быть абсолютно здоров, чтобы инфекция не попала в половые пути женщины.

Для чего делают амниотомию

Ребёнок все девять месяцев внутриутробной жизни проводит в околоплодных водах внутри оболочки.

Часть вод, которые расположены ниже пояса соприкосновения головки ребёнка с тазом мамы, называют плодным пузырём.

В норме пузырь имеет достаточное количество вод.

Если околоплодных вод недостаточно (при маловодии, узком тазе), пузырь называют плоским: нижняя оболочка пузыря прилежит к головке плода.

Амниотомия – это вскрытие плодного пузыря.

Специальным длинным крючком (амниотомом) цепляют оболочку пузыря, надрывают её.

Процедура проходит безболезненно, но неприятно.

Применяют:

• для стимуляции родов;
• в процессе родов для ускорения родовой деятельности (раскрытие шейки 4-5 см).

После прокола происходит излитие вод, головка малыша опускается и давит на внутренний зев матки, вызывая усиление родовой деятельности.

Возможные осложнения:

• инфицирование оболочек, матери, плода;
• травмирование малыша амниотомом;
• выпадение петель пуповины;
• гипоксия плода.

Амниотомия может быть:

• преждевременной: с целью вызвать роды;
• ранней: при регулярных схватках и раскрытии шейки матки до 7 см;
• своевременной: для ускорения раскрытия шейки матки до 10 см;
• запоздалой: плодный пузырь не вскрылся при нормальной родовой деятельности, полном раскрытии шейки, опускании головки в таз.

Амниотомия может быть назначена по показаниям (от начала родовой деятельности до 6-7 см раскрытия шейки матки) при следующих случаях:

• многоводие — в результате этого матка перерастянута, что приводит к слабости родовой деятельности;
• слабая родовая деятельность при различных заболеваниях (нарушения обмена, эндокринной системы, ожирение, заболевания щитовидной железы, аборты, воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, поздний возраст). Схватки не усиливаются, наоборот, становятся менее эффективными, раскрытия шейки матки не происходит;
• недостаточное количество воды перед головкой малыша, оболочки находятся в натянутом состоянии, что тормозит родовую деятельность;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, гестоз, повышенное артериальное давление;
• низкое расположение плаценты в результате прижатия края плаценты головкой малыша;
• гипоксия плода;
• резус-конфликтная беременность;
• переношенная беременность;
• гибель плода;
• изнеможение роженицы после долгих схваток;
• плоский плодный пузырь.

Противопоказания:

• предлежание плаценты;
• предлежание петель пуповины;
• неправильное расположение плода;
• наличие противопоказаний к естественным родам.

Амниотомия также может быть проведена в конце первого периода, после того как пузырь выполнил все свои функции и дальнейшее его создание может привести к осложнениям (преждевременная отслойка плаценты).

Амниотическая жидкость в норме прозрачная и не имеет запаха, выделяется до самих родов.