Лазерная терапия в гинекологии: безопасное и безболезненное решение “женских” проблем

Лазер, изначально созданный в промышленных целях, уже давно применяется для лечения многих серьезных заболеваний. Эта технология задействована почти во всех отраслях медицины, и гинекология не стала исключением. Ведь лазерная терапия – это один из наиболее безопасных и действенных методов лечения, что особенно важно, если речь идет о сохранении репродуктивных возможностей женщины.

Что такое лазеротерапия: описание технологии, ее преимущества

Лазеротерапия – это вид лечебного воздействия на ткани организма, реализуемого с помощью направленных лучей света, соответствующих определенному спектру. Ее использование позволяет добиться следующих результатов:

укрепление защитных сил организма;
активизация процессов внутренней регуляции;
улучшение кровообращения в области воздействия;
ликвидация очагов воспаления;
купирование боли;
мобилизация биоресурсов организма;
повышение скорости процессов восстановления.

Если сравнивать лазеротерапию с другими методами лечения, можно заметить, что она обладает несколькими значимыми преимуществами, в числе которых:

Безболезненность.
Наличие заметного положительного результата уже после первого сеанса терапии.
Повышение эффективности используемых медикаментозных препаратов (это позволяет уменьшить их дозировку).
Низкий уровень кровопотери (лазер мгновенно прижигает все травмированные в ходе лечения сосуды).
Высокая точность воздействия.
Непродолжительность процедуры.
Отсутствие:
аллергии;
других побочных эффектов.
Ускорение процесса выздоровления в 2-3 раза.
Низкая вероятность возникновения осложнений.
Увеличение временных разрывов между рецидивами заболевания (при хронической форме патологии).
Удержание достигнутого результата на протяжении длительного времени.

Применять лазер очень просто, поэтому в случае необходимости лечение может осуществляться амбулаторно.

Свойства

Лечение гинекологических патологий при помощи лазера основано на действии направленного светового потока на пораженные ткани. Этот метод физиотерапии безопасен для пациенток и позволяет добиться положительной динамики за короткий срок.

Терапевтический лазер в гинекологии способен оказывать следующие эффекты:

улучшение местного кровообращения;
стимуляция иммунной системы;
купирование симптоматики воспалительных патологий;
устранение болевого синдрома;
ускорение восстановительных процессов.

Лечение лазером в гинекологии отличается рядом преимуществ перед другими методиками, а именно:

Безболезненность и хорошая переносимость.
Заметный эффект уже после первого сеанса.
Потенцирует (усиливает) действие медикаментов, благодаря чему возможно снижение дозы лекарств.
Не провоцирует привыкания.
Не дает побочных реакций, как аллергического характера, так и каких-либо других.
В несколько раз ускоряет выздоровление.
Удлиняет период ремиссии патологий хронического характера.
Помимо этого, простота выполнения этой физиотерапевтической методики позволяет проходить курсы лечения амбулаторно, а не только в стационаре.

Особенности видов

Методы терапевтического воздействия, связанные с применением лазеров, отличаются значительным разнообразием. Но для борьбы с заболеваниями репродуктивной системы женщины используются лишь четыре из них.

Лазер Фотона

Технология, реализуемая посредством аппарата Fotona, носит одноименное название. Она применяется для проведения различных операций (включая пластику).

Лазер Фотона в процессе воздействия на репродуктивные органы женщины стимулирует интенсивную выработку волокон коллаген. Это способствует увеличению упругости тканей, их структура обновляется. Влагалище становится более узким по форме. А также повышается тонус мышц тазового дна.

Терапевтический

Данная техника позволяет специалисту оказывать прямое воздействие на кровоток пациента. Для этих целей применяется особое проводниковое устройство, которое размещается в венозном сосуде.

Процедура позволяет:

оказать стимулирующее воздействие на метаболические процессы;
активизировать защитные силы организма;
купировать боль;
снять воспаление;
повысить способность к саморегуляции.

В соответствии с видом оказываемого воздействия метод можно отнести к числу физиотерапевтических.

Углекислотный (СО2)

Лазеры типа CO2 внедрялись в медицину одними из первых, а потому они имеют серьезный недостаток: способность в значительной степени повреждать здоровые ткани, прилегающие к области воздействия.

При каких заболеваниях применяется в гинекологии

Лечение с использованием лазерного излучения может быть рекомендовано, если у пациентки были выявлены следующие патологии:

Воспаления хронического и подострого типа, поражающие репродуктивные органы.
Дисфункции:
гипоталамуса;
гипофиза.
Рубцы, спайки и доброкачественные новообразования в области малого таза.
Наличие в акушерском анамнезе отягощений в виде:
мертворожденных детей;
плодов, погибших в ходе внутриутробного развития.
Патологии шейки матки (включая ее эрозию).
Болезненные, обильные или скудные менструации.
Эндометриоз.
Бесплодие.

В ходе беременности лазеротерапию применяют для избавления от токсикоза последнего триместра. А также эта технология помогает побороть фетоплацентарную недостаточность. После родов лазер может быть полезен, если требуется:

Ускорить восстановление маточных тканей и заживление швов, находящихся в области промежности.
Увеличить объем продуцируемого железами молока.
Максимально снизить вероятность осложнений в ходе послеродового периода.
Вылечить:
лактационный мастит;
лактостаз.

Помимо этого, лазер окажется полезным женщинам, которые восстанавливаются после диагностического выскабливания, операции на репродуктивных органах или аборта.

Акушерство и гинекология

Более подробно с методиками лазерной терапии можно познакомиться в книгах серий «Основы лазерной терапии» и «Эффективность лазерной терапии»: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с. Москвин С.В., Гейниц А.В. Внутривенное лазерное освечивание крови. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2015. – 450 с. (НОВИНКА!!!) Федорова Т.А., Москвин С.В., Аполихина И.А. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии. – М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. – 350 с. Внимание! Ссылки на рисунки взяты из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с., которую можно приобрести в магазинах или в Научно-исследовательском

Лазерная терапия может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Процедуры отпускаются в положении пациента на гинекологическом кресле или на кушетке. На сегодня наиболее часто используют следующие доступы для подведения лазерного излучения к придаткам матки.

Первый, наиболее распространённый – через переднюю брюшную стенку. Излучающая головка инфракрасного лазера (лучше всего матричный излучатель типа МЛ01К для АЛТ «Матрикс») располагаются на передней брюшной стенке в области проекции освечиваемых придатков. Область проекции придатков уточняется при бимануальном гинекологическом исследовании перед проведением лазерной терапии. При использовании контактной методики, т. е. при плотном контакте лазерного излучателя или дистального торца световода с кожей глубина проникновения лазерного излучения несколько увеличивается за счет того, что происходит выдавливание крови из сосудов, расположенных в коже и подкожной клетчатке, что уменьшает поглощение лазерного излучения поверхностными слоями передней брюшной стенки.

Второй путь – подведение излучения через своды влагалища с использованием специальных световодных инструментов. Гинекологические насадки изготавливают из материала с высоким коэффициентом пропускания, что позволяет подводить лазерное излучение с минимальными потерями непосредственно к области придатков. Для удобства в работе лучше иметь несколько комплектов насадок различной формы и разных размеров. Для исключения инфицирования световодного инструмента удобно использовать презерватив, который одевается на влагалищную насадку перед каждой процедурой.

И, наконец, существует третий метод – комбинированное освечивание с помощью двух и более лазерных излучающих головок, одним из которых освечивание придатков матки производиться через своды влагалища, а другим – через переднюю брюшную стенку. Если имеется двух- или многоканальный лазерный аппарат, то освечивание через переднюю брюшную стенку и через своды влагалища может проводиться одновременно. По-видимому, комбинированный метод воздействия является наиболее оптимальным, т. к. наиболее эффективен и существенно сокращает время проведения процедуры.

Все три метода доставки лазерного излучения к придаткам матки могут с успехом использоваться у большинства женщин. Однако для достижения максимального эффекта следует обращать внимание на индивидуальные особенности организма. У женщин с ожирением при большой толщине передней брюшной стенки следует отдавать предпочтение трансвагинальному пути подведения лазерного света, в то время как у пациентов со слабо выраженным подкожно-жировым слоем возможно проведение освечивания придатков через переднюю брюшную стенку. В некоторых случаях (нежелание пациента, вагинизм, virgo и др.) влагалищный путь подведения излучения, несомненно, должен быть исключен.

Сеансы лазерной терапии проводятся ежедневно, желательно в одно и то же время. Курс лечения состоит из 7–15 сеансов в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания. Весьма часто после 3–6 процедур у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями отмечается обострение процесса.

Лазерная терапия проводится как самостоятельный метод, так и в качестве части лечебного комплекса при подострых и хронических воспалительных заболеваниях женской половой сферы.

К традиционному перечню средств для комплексного лечения воспалительных заболеваний половой сферы следует отнести антибактериальную терапию, физиотерапию (ультразвук, электрофорез), общеукрепляющую и иммуностимулирующую терапию. Комплексное использование лазерной, физио- и антибактериальной терапии позволяет получить выраженный клинический эффект, превосходящий эффект каждого из составляющих методов лечения по отдельности.

Лазерная терапия назначается с 5–7-го дня после начала менструации.

Кроме общих противопоказаний для лазеротерапии в гинекологии имеются следующие:

Фиброзно-кистозная мастопатия.
Миома матки.
Зуд вульвы на фоне сахарного диабета, глистной инвазии.
Острый бартолинит в стадии абсцедирования.
Нагноившаяся киста бартолиновой железы.
Опухоли и кисты яичников.

Нормализация менструального цикла, лечение дисфункции яичников и альгодисменореи

После получения подтверждения в эксперименте возможности влияния с помощью НИЛИ на активность коры, целого ряда подкорковых ядер (супраоптическое, паравентрикулярное и др.), на активность гипофиза, надпочечников и яичников, т. е. на эндокринную систему в целом, лазерная терапия стала находить все более широкое применение в гинекологической практике для регуляции менструальной функции, лечении дисфункции яичников, альгодисменореи, стимуляции овуляции при лечении бесплодия, для лечения некоторых нейроэндокринных синдромов.

Как и при использовании традиционных методов терапии дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК), при лечении с помощью лазерной терапии выделяют два этапа. На первом этапе производится остановка кровотечения, на втором – нормализация менструальной функции.

Лазеротерапия проводится следующим образом. Шейка матки обнажается в зеркалах и высушивается стерильным тупфером, освечиванию подвергается область наружного зева цервикального канала. Во время процедуры необходимо обеспечить соосность лазерного луча и цервикального канала.

Методика ЛТ. При использовании излучающей головки типа КЛО3 к АЛТ «Матрикс» воздействие может проводиться как непосредственно от излучателя, так и через световодный инструмент со специальной насадкой (Г-1 или Г-2). Рекомендуемые параметры: длина волны 635 нм, мощность 10 мВт, в течение 4–5 мин. При использовании ИК импульсных лазеров излучение проводиться с помощью прямой торцевой или специальной шеечной насадки (Г-1 или Г-2). Мощность 15–20 Вт, частота следования импульсов 1500–3000 Гц, в течение 4–5 мин. Следует отметить, что площадь области наружного зева практически во всех случаях не превышает 1 см2.

Если удалось остановить кровотечение с помощью лазерного излучения (на что уходит от 3 до 10 сеансов), то гемостатический эффект на протяжении первого года сохраняется примерно у 2/3 пациентов. Однако для получения стабильного длительного эффекта целесообразно проводить реабилитационные курсы лазерной терапии через 3–6 менструальных циклов. Цель реабилитационных курсов заключается в мягкой стимуляции центральных и периферических отделов репродуктивной системы, в нормализации циклической секреции гонадотропинов и соответственно нормализации яичникового и маточного циклов.

Методика ЛТ (на втором этапе). Курс лазерной терапии назначается в первую фазу цикла, сразу после окончания очередной менструации. Процедуры проводятся ежедневно, один раз в сутки лучше в одно и то же время, длительность курса 7–12 дней в зависимости от длительности менструального цикла у данной пациентки.

Освечиваются яичники и область наружного зева цервикального канала. Излучение подводится с помощью влагалищной насадки (Г-2) на правые и левые придатки матки, а также на область наружного зева цервикального канала по 1,5–2 мин. Мощность (ИК импульсный лазер, головка ЛО2 или ЛО3 с зеркальной насадкой к АЛТ «Матрикс») 5–7 Вт, частота 80 Гц.

Если пациентка virgo, освечивание придатков проводится через переднюю брюшную стенку по 1,5–2 мин на каждую сторону, излучающая головка МЛ01К, мощность 40–50 Вт, частота 1500 Гц. Лучше использовать контактную методику, оказывая умеренное давление на переднюю рюшную стенку для более глубокого проникновения излучения.

Относительным противопоказанием для проведения облучения через переднюю брюшную стенку является выраженное ожирение.

Лечение некоторых видов бесплодия, гипофункции яичников, некоторых форм диэнцефальной патологии и гипоталамо-гипофизарных нарушений

Лазерная терапия с успехом может применяться не только для лечения ДМК, но и для коррекции достаточно большого числа патологических состояний системы репродукции. Обнадеживающие результаты получены при использовании лазерной терапии для лечения некоторых форм бесплодия, гипофункции яичников с неполноценностью первой и второй фаз менструального цикла, некоторых форм диэнцефальной патологии и гипоталамо-гипофизарных нарушений.

Проблема лечения патологии системы репродукции актуальна по ряду причин. Во-первых, повсеместно отмечается высокая частота бесплодных браков (до 14–19% в популяции). Во-вторых, имеющиеся на сегодня методы лечения не отличаются высокой эффективностью.

Методика ЛТ. Курс состоит из 5–8 сеансов. Первый сеанс проводят на 1–2 день после окончания очередной менструации. Затем сеансы проводят ежедневно 1 раз в сутки лучше в одно и то же время. Воздействие проводится интраназально с помощью насадки Л-1–2 (из ЛОР комплекта насадок к АЛТ «Матрикс»), которая вводится на глубину до 2–5 см в каждый носовой ход.

Параметры процедуры для импульсного ИК лазерного излучения с длиной волны 904 нм (головка ЛО3 для АЛТ «Матрикс»): мощность 10–15 Вт (на выходе излучающей головки без насадки), частота 1500 Гц, время воздействия также 1,5–2 мин на каждую область.

С помощью интраназального облучения активизируются диэнцефальные, гипоталамические и гипофизарные структуры, отвечающие за регуляцию центральных отделов системы репродукции.

Параллельно с интраназальным воздействием проводится освечивание яичников, как во время реабилитационного курса у больных с ДМК (см. выше). Воздействие проводится через своды влагалища или через переднюю брюшную стенку.

Внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК) оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. Под влиянием ВЛОК улучшаются реологические свойства крови, происходит нормализация обменных процессов и защитных сил организма. В результате, через 2–3 месяца у женщин нормализуются менструальный цикл и гормональные нарушения, в половине случаев исчезают дегенеративные изменения ядерного материала, повышается количество ооцитов, которые имеют нормальную структуру [Иванюта Л.И. и др., 2001].

Методика ВЛОК. АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, продолжительность процедуры 15-20 мин. Всего на курс 5-6 ежедневных сеансов с 7 дня цикла.

Низкоинтенсивное лазерное излучение может также применяться для лечения альгодисменореи. Лазерная терапия показана при первичной альгодисменореи. При вторичной альгодисменореи, особенно связанной с эндометриозом эффективность ЛТ не очень велика. Эффект от ЛТ при альгодисменореи связан, видимо, с первичным анальгезирующим действием лазерного излучения, со спазмолитическим эффектом, с улучшением микроциркуляции. Кроме того, активация стероидогенеза и, вероятно, определенное опосредованное влияние лазерного излучения на обмен простагландинов тоже оказывают положительное влияние при первичной альгодисменореи. Методика ЛТ. Облучению подвергаются яичники с обеих сторон, тело матки и область наружного зева цервикального канала. При облучении через переднюю брюшную стенку используют 3 поля облучения: в точках проекции яичников и над лоном по средней линии в направлении на тело матки. При использовании влагалищных насадок освечивание тела матки производиться через передний или задний свод влагалища в зависимости от положения матки. Освечивание придатков и наружного зева цервикального канала производиться как при лечении ДМК. Курс лечения включает в себя 6–9 сеансов лазерной терапии. Из них 3–4 сеанса проводятся в первую фазу цикла после окончания очередной менструации. Оставшиеся 3–5 сеансов поводятся во вторую фазу менструального цикла непосредственно перед началом следующей менструации.

Лазеротерапия истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки

Учитывая благоприятное влияние НИЛИ на репаративную регенерацию тканей, на эпителизацию, на редукцию экссудативной фазы воспалительного процесса, на ускорение созревания коллагена, на стимуляцию микроциркуляции лазерная терапия оказалась эффективным методом лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы. Перечень заболеваний при которых использование низкоинтенсивного лазерного излучения в видимой (длина волны 635 нм) и инфракрасной (длина волны 904 нм) областях спектра может быть весьма эффективным достаточно широк: псевдоэрозия шейки матки, истинная эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, некоторые вирусные поражения нижнего отдела полового тракта женщины и целый ряд заболеваний половой сферы, которые рассматриваются в других разделах данной работы.

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является псевдоэрозия шейки матки, удельный вес которой среди заболеваний шейки матки по нашим данным составляет до 60–70%. В ряде случаев показана лазерная терапия с помощью НИЛИ, а в ряде случаев – высокоэнергетическим СО2-лазером.

Для получения хорошего терапевтического эффекта необходим тщательный отбор пациентов, которым показана лазерная терапия НИЛИ. Использование лазерной терапии без учета объективных критериев, показаний и противопоказаний к выбору лечения ведет к снижению эффективности и дискредитации метода.

Перед назначением низкоинтенсивной лазерной терапии больная должна быть тщательно обследована в таком же объеме, как и при назначении высокоэнергетической лазерной терапии (СО2-лазер). При решении вопроса, какой вид лазерного излучения оптимален у данной женщины мы предлагаем использовать ряд объективных критериев:

Оценка паритета, т. е. детородной функции. При отсутствии беременностей и родов в анамнезе и при удовлетворении другим нижеперечисленным условиям следует в первую очередь подумать о проведении лазерной терапии НИЛИ. Если в анамнезе имеются беременности и роды (особенно повторно- и многорожавшие женщины), то, как показывает опыт, лазерная терапия НИЛИ далеко не всегда оказывается эффективной. Часто для таких женщин значительно более эффективной оказывается высокоэнергетическая лазерная терапия с использованием СО2-лазера (ЛХА «Ланцет»).
Площадь патологически измененных тканей на шейке матки. Лазерная терапия НИЛИ оказывается эффективной при небольших по площади (не более 1–2 см2) эрозиях. Если площадь эрозии велика или захватывает всю поверхность эктоцервикса, то эффективность терапии низкоинтенсивного лазерного излучения в большинстве случаев оказывается невысокой и такие женщины должны лечиться с помощью СО2-лазера.
Длительность существования эрозии и предшествующие методы лечения. Хорошие результаты при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения достигаются у женщин с длительностью существования эрозии не более 1–2 лет, которые использовали только консервативные методы терапии или вообще не лечились. При наличии длительно существующих многолетних эрозий, особенно при выявлении в анамнезе хирургических методов лечения (диатермокоагуляция, криодеструкция, электроконизация и другие оперативные вмешательства на шейке матки), при обнаружении выраженных органических изменений (разрывы после предшествующих абортов и родов, рубцовые деформации после гинекологических и пластических операций, после хирургического лечения заболеваний шейки матки) методом выбора является высокоэнергетическая лазерная терапия СО2-лазером, а НИЛИ оказывается менее эффективным.
Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. При наличии у женщины выраженных нейроэндокринных нарушений (аменорея, дисфункция яичников, замедленное половое созревание и др.) прогноз от лечения эрозии с помощью НИЛИ неблагоприятный, и такие женщины должны лечиться с помощью СО2-лазера.

Выявление эрозии на фоне выраженных органических изменений (последствия разрывов шейки матки после искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, родов, пластических операций на шейке матки) также ставят под сомнение эффективность лечения эрозии с помощью НИЛИ, и такие женщины нуждаются в лечении с помощью СО2-лазера, излучения которого в большинстве случаев позволяет устранить грубые рубцовые изменения и восстановить правильные анатомические взаимоотношения.

Вышеперечисленные критерии позволяют с высокой степенью достоверности определить, какой способ лечения окажется наиболее приемлемым и наиболее эффективным. При тщательной оценке показаний (с использованием объективных критериев) и корректном отборе пациентов, эффективность монотерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения заболеваний шейки матки составляет 60–70% в зависимости от нозологии и методики лечения. При проведении лазерной терапии без учета рассмотренных выше объективных критериев эффективность лечения значительно снижается, что может привести к дискредитации метода.

Методика ЛТ (НИЛИ). Лечение лучше начинать после окончания очередной менструации в первую фазу менструального цикла. Процедуры проводятся ежедневно, желательно в одно и то же время. Общее количество на курс составляет в среднем 15–20 процедур. При положительной динамике длительность курса лечения может быть увеличена.

Процедура проводится на гинекологическом кресле или на кушетке. Шейка матки обнажается в зеркалах, слизь и выделения осторожно удаляются тупфером. Облучению подвергается вся площадь эрозии. Излучение может подводиться:

непосредственно от излучателя;
через систему зеркал;
через специальные гинекологические насадки, приспособленных для подведения излучения к шейке матки (Г-1 или Г-2).

Параметры процедуры для непрерывного лазерного излучения с длиной волны 635 нм (головка КЛО3 для АЛТ «Матрикс»): мощность 8–10 мВт (на выходе излучающей головки без насадки), время воздействия 1,5–2 мин. Параметры процедуры для импульсного ИК лазерного излучения с длиной волны 890 нм (головка ЛО3 для АЛТ «Матрикс»): мощность 10–15 Вт (на выходе излучающей головки без насадки), частота 80 Гц, время воздействия также 1,5–2 мин.

Послеродовой эндометрит

Одной из важнейших задач в послеродовом и послеоперационном периодах является оптимизация течения всех компонентов воспаления и выведение организма родильницы из состояния транзиторного иммунодефицита, связанного с беременностью и операцией. В последнее время появились принципиально новые технологии, используемые в молекулярной биологии и медицине, которые оказывают системное воздействие на организм человека и создают предпосылки для разработки новых методик для борьбы с инфекцией.

Магнитолазерная терапия проводится с целью получения противовоспалительного, болеутоляющего, иммуномодулирующего и спазмолитического действия (на фоне адекватного антибактериального лечения). Методика ЛТ. Процедуры проводят ежедневно 2–3 раза в день с перерывами в 3–4 ч в течение 2–3 дней (излучающая головка ЛО2 (ЛО3), частота 80 Гц, импульсная мощность 5–7 Вт или матричная излучающая головка МЛ01К, импульсная мощность излучения 50 Вт, частота 80 Гц). Воздействуют в течение 1,5–2 мин последовательно на зоны 3, 4, 5, 6, 7 (рис. 140, стр. 222 из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с.).

Неспецифические сальпингиты и сальпингоофориты (подострый и хронический)

Правомочно проведение лазерной терапии при остром процессе только при окончании экссудативной фазы воспаления. Начинать лечение следует в конце острой стадии воспаления, при переходе острого процесса в подострый, экссудативной фазы в пролиферативную. Перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь. Больная должна находиться на кушетке в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и приподнятым тазом для лучшего выведения придатков.

При лечении аднекситов НИЛИ может использоваться совместно с продегиозаном. Курс лазерной терапии начинают после 2–3 инъекций продегиозана. Методика ЛТ. Контактная, стабильная, чрескожная по зонам проекции придатков матки последовательно по 1,5–2 мин на области 1, 2, 3, 4, 6 (с умеренной компрессией мягких тканей) (рис. 140). АЛТ «Матрикс», излучающая головка ЛО2 (ЛО3) с зеркальной насадкой ЗН-50, длина волны 904 нм, импульсная мощность 5–7 Вт, частота 80–150 Гц или импульсная излучающая головка ЛОК2, длина волны 635 нм, импульсная мощность максимальная – 3–5 Вт, частота 80–150 Гц.

Возможно проведение внутриполостной методики по сводам (рис. 140, стр. 222, зона 8 из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с.). При трансвагинальном облучении (зона применяются специальные гинекологические насадки с предварительно надетым презервативом (тип насадки выбирает гинеколог в зависимости от конкретной задачи). Воздействуют на задний и боковые своды влагалища по 2 мин на каждое поле через день или ежедневно. Чаще всего используют излучающую головку КЛО3, длина волны 635 нм, мощность максимальная. В этот день чрескожное воздействие не проводится.

Проведение комплексной терапии больных острым сальпингоофоритом с использованием ВЛОК приводит к сокращению сроков лечения, нормализации уровня гемоглобина, величины сухой массы эритроцита и показателей их осмотической резистентности, количества нормальных дискоцитов и размера центральной впадины эритроцитов. С помощью этих механизмов реализуются местные физиологические процессы, в частности, активация микроциркуляции и улучшение оксигенации тканей, что в свою очередь приводит к повышению интенсивности энергетических, синтетических и пролиферативных процессов в клетках крови и тканей [Давыдова Ю.Г., 1996]. Методика ВЛОК. АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 635 нм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, продолжительность процедуры 15-20 мин. Всего на курс 5-7 ежедневных сеансов.

Бартолиниты острые (в стадии инфильтрации), подострые и хронические

Противопоказания: острый бартолинит в стадии абсцедирования, нагноившаяся киста бартолиновой железы (при кистах и рецидивирующих псевдоабсцессах большой железы преддверия лазеротерапия показана в плане предоперационной подготовки (3–5 процедур), при этом ускоряются сроки заживления послеоперационного шва и уменьшается процент послеоперационных нагноений). Методика ЛТ. Контактная, стабильная на область пораженной железы через 2–3 слоя марли. АЛТ «Матрикс», импульсная матричная излучающая головка МЛ01К с магнитной насадкой ММ-50, длина волны 904 нм, импульсная мощность 50–70 Вт, частота 80 Гц.

Кольпиты, цервициты (эндоцервициты)

Благодаря многогранному воздействию низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию, эпителизацию, местный и общий иммунитет, лазерная терапия расширяет возможности гинекологов в лечении кольпитов и цервицитов.

Показания: подострый и хронический серозно-гнойный, грибковый, сенильный кольпит, герпетический кольпит. Наиболее эффективна лазерная терапия сенильного кольпита. При всех видах кольпитов ЛТ проводится на фоне стандартного медикаментозного лечения с ежедневной санацией влагалища перед процедурой.

Методика 1. Комбинированная. Проводится интравагинальное облучение (рис. 140, зона 8 из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с.), излучающая головка КЛО3 с гинекологической насадкой, длина волны 0,63 мкм, мощность максимальная. На насадку надевают презерватив, который смазывают соответствующим (по профилю заболевания) препаратом. Затем производится магнитолазерное воздействие матричной излучающей головкой МЛ01К с магнитной насадкой ММ-50, длина волны 904 нм, импульсная мощность 50–70 Вт, частота 80 Гц на область входа во влагалище (рис. 140, зона 7 из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с.) с расстояния 1 см сканирующим методом в течение 2–3 мин и на болевые зоны (рис. 140, зона 6) в крестцово-поясничной области (выявляются пальпаторно). Методика 2. Ориентировочная схема (указаны точки акупунктуры, дополнительные к базовому рецепту – см. рис. 141, стр. 223 из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с.):

1-я процедура: частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 2 мин, интравагинально. Базовый рецепт. 2-я процедура: частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 2 мин, интравагинально; наружное освечивание интроитуса с использованием магнитолазерной насадки (индукция 35–50 мТл) с расстояния 1–2 см сканирующим методом в течение 2 мин при частоте следования импульсов 80 Гц. На точки акупунктуры: V 53, V 58 (длина волны непрерывного излучения 0,63 мкм, 1,5–2 мВт на выходе акупунктурной насадки А-3). 3-я процедура: параметры и метод воздействия, как во 2-й процедуре: R 4, R 10, V 55. 4-я процедура: частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 2 мин, интравагинально; наружное освечивание в течение 1 мин при частоте следования импульсов 1500 Гц. На точки акупунктуры: VB 28, VB 29, F 2. 5-я процедура: параметры 4-й процедуры: F 10, F 11, VC 1. 6-я процедура: частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 4 мин, интравагинально; наружное освечивание в течение 1 мин при частоте следования импульсов 1500 Гц. Зоны пояснично-крестцовой области (2–3) по 1 мин, контактно-зеркальный метод, частота следования импульсов 150 Гц. На точки акупунктуры: VC 2, F 12, VB 27. 7-я процедура: параметры 6-й процедуры. На точку акупунктуры G 110. 8-я процедура: интравагинально сканированием, круговые движения по сводам и стенкам влагалища от шейки матки до входа во влагалище в течение 4 мин при частоте следования импульса 1500 Гц, наружно освечивание интроитуса в течение 1 мин при частоте 80 Гц и центра области ромба Михаэлиса в течение 1 мин зеркально-контактным методом. На точки акупунктуры: Р 7, R 6. 9-я процедура: повторяются параметры 8-й процедуры. На точки акупунктуры: R 3, R 12. 10-я и 11-я процедуры: интравагинально при частоте следования импульсов 80 Гц в течение 4 мин; наружно освечивание интроитуса 80 Гц в течение 1 мин, центра ромба Михаэлиса и центра надлобковой области при частоте 80 Гц по 0,5 мин. На точки акупунктуры: TR 5, VB 39, VB 41. 12-я и 13-я процедуры: интравагинальное сканирование по всему объему влагалища при частоте следования импульсов 80 Гц в течение 2 мин. Без лазерной рефлексотерапии.

Повторение курса возможно через месяц. Перед проведением лазерной и магнитолазерной терапии необходимо онкоцитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки, аспирата из канала шейки матки. ВЛОК оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, стимулирует микроциркуляцию и процессы регенерации. Сроки лечения больных эндоцервицитами сокращаются на 5–7 дней, в 2 раза быстрее происходит заживление, отсутствую рецидивы, в 2–2,5 раза уменьшается число гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц [Иванюта Л.И. и др., 1993]. Методика ВЛОК. АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 635 нм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, продолжительность процедуры 20-30 мин. Дополнительно ежедневно проводится воздействие непосредственно на эрозированную поверхность шейки матки плотностью мощности 5–10 мВт/см2 (АЛТ «Матрикс», излучающая головка КЛО3, длина волны 635 нм). Первый сеанс 3 мин, далее увеличивается на 1 мин, максимально 15 мин.

Крауроз вульвы, идиопатический неврогенный зуд вульвы

Лазерная терапия оказывает выраженный эффект благодаря нормализации микроциркуляции, улучшению трофики тканей, в том числе и нервных окончаний, анальгетическому действию, стимулирующему влиянию на местные и гуморальные звенья иммунной системы. Лечение проводят в комплексе с медикаментозной терапией. Перед проведением процедуры показана прицельная биопсия с участков, подозрительных на злокачественное перерождение, онкоцитологическое исследование мазков влагалищной порции шейки матки, аспирата цервикального канала. Противопоказания: рак вульвы, зуд вульвы на фоне сахарного диабета, глистной инвазии. Методика ЛТ. Дистантная, лабильная (расстояние от излучателя 1 см). АЛТ «Матрикс». Проводится магнитолазерное воздействие (сканирование) очага крауроза (большие, малые половые губы, лобок, промежность) (рис. 140, стр. 222, зона 7 из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с.). Затем контактно стабильно воздействуют на зоны 4 и 6 (рис. 140) излучающей головкой ЛО2 (ЛО3) с магнитной насадкой ЗМ-50, импульсная мощность 7–10 Вт, частота 80–150 Гц. При необходимости повторный курс лечения проводится через 3–4 нед.

Трещины сосков, лактостаз, гипогалактия у родильниц

При лечении трещин сосков и профилактике лактационного мастита воздействию НИЛИ подвергаются богатые нервными окончаниями рефлексогенные зоны молочных желез. НИЛИ, используемое в профилактике мастита, не оказывает существенного влияния на уровень пролактина у родильниц с обычным уровнем лактации и оказывает стимулирующее влияние на уровень пролактина и лактацию у родильниц, у которых наряду с трещинами сосков отмечена гипогалактия. НИЛИ способствует снижению уровня фолликулостимулирующего гормона у родильниц, но не оказывает существенного влияния на уровень лютеинизирующего гормона, эстрадиола и прогестерона. НИЛИ оказывает влияние на иммунную систему родильницы, активирует гуморальное звено, способствует повышению уровней иммуноглобулинов (Ig) A, M, G и лактоферина. в сыворотке крови, оказывает стабилизирующее влияние на уровень трофобластического бета1-гликопротеина в сыворотке крови.

Противопоказания: фиброзно-кистозная мастопатия узловая, смешанная с преобладанием кистозного компонента. Методика ЛТ. АЛТ «Матрикс». Лечение лактостаза проводится в два этапа: сначала воздействие на область соска и ареолы (рис. 142, стр. 225, зона 1 из книги: Москвин С.В., Ачилов А.А. Основы лазерной терапии. – М.–Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2008. – 256 с.) дистантно (расстояние 1 см) излучающей головкой МЛ01К (частота 80 Гц, мощность максимальная), либо контактно (через 2–3 слоя марли) излучающей головкой ЛО2 с зеркальной магнитной насадкой ЗМ-50 (частота 80 Гц, мощность 5–7 Вт) – медленным движением по кругу. Затем последовательно воздействуют на верхненаружный, верхневнутренний, нижневнутренний и нижненаружный квадранты молочной железы излучающей головкой ЛО2 с магнитной насадкой ЗМ-50 (частота 80 Гц, импульсная мощность 5–7 Вт) стабильно по 1 мин на зону или медленным движением по кругу в течение 2 мин (зона 2). Сцеживание рекомендуется производить в течение часа после магнитолазерного воздействия.

Для лечения трещин сосков магнитолазерное воздействие (рис. 142) производят на сосок (зона 1) медленными круговыми движениями после предварительного удаления остатков молока и раневого экссудата.

Гнойно-септические осложнения

Проведение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) показано женщинам вне беременности и при беременности с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений [Немедикаментозный метод…, 2002]: больные с хроническим сальпингоофоритом, эндометритом, кольпитом; больные, имеющие в анамнезе оперативные вмешательства, роды, осложненные гнойно-воспалительными заболеваниями; имеющие хроническую вирусную инфекцию (ЦМВ, ВПГ), страдающие невынашиванием беременности, имеющие в анамнезе преждевременные роды, pвнутриутробную гибель плодов, рождение детей с внутриутробной инфекцией.

Методика ВЛОК. АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт. Экспозиции во время первых пяти сеансов составляет 15 мин, во время последующих 2 сеансов экспозиция составляет 30 мин. Всего 7 ежедневных процедур.

Показаниями для проведения ВЛОК являются [Немедикаментозный метод…, 2002]:

Вирусоносительство (вирусы герпетической группы – H.simplex, H. genitalis, цитомегаловирус) – при подготовке к беременности, при подготовке к родам после 32 недель беременности.
Типичная и атипичная форма генитального герпеса при подготовке к беременности, при подготовке к родам после 32 недель гестации.
Хронический пиелонефрит беременных после 32 недель гестации.
Неспецифический сальпингит, сальпингоофорит.
Хронический и подострый бартолинит.
Кольпит, эндоцервицит.
Эндометриоз.
Перитонит (как компонент в комплексной терапии).
Сепсис (как компонент в комплексной терапии).
Внутриутробная пневмония новорожденных.

Противопоказания для проведения ВЛОК [Немедикаментозный метод…, 2002]:

Заболевания крови.
Гематологические синдромы связанные с гипокоагуляцией крови.
Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
Тяжелые формы тиреотоксикоза.
Психические заболевания, психастения.
Острые лихорадящие состояния неясной этиологии.
Острые инфекционные заболевания.
Выраженное истощение, кахексия.
Активные формы туберкулеза, актиномикоз, сибирская язва, сифилис.
Новообразования злокачественной и доброкачественной природы любой локализации.
Непереносимость фактора.
Выраженная гипотония.

Возможные осложнения [Немедикаментозный метод…, 2002]:

Гипотензия – причиной данного осложнения является исходная гипотония, непереносимость фактора воздействия. Купируется проведением инфузионной терапии, введением антигистаминных препаратов, вазопрессорных препаратов.
Гипертензия рассматривается как индивидуальная реакция на фактор воздействия. Купируется введением гипотензивных средств.

Проведенные Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН исследования по оценки эффективности использования метода ВЛОК (1100 женщин, из них 300 беременных и 800 небеременных) до оперативного вмешательства или родов, в послеоперационном или послеродовом периоде у женщин с высоким риском развития гнойно-септи

Помощь этого метода лечения при бесплодии

Выбор определенной лазерной технологии при борьбе с невозможностью иметь детей будет зависеть от того, по какой причине возникла эта проблема.

Для удаления новообразований или ненужных участков тканей могут применяться углекислотный и эрбиевый лазеры (этот вид терапии дополняется приемом лекарств и эндоскопической хирургией).
Для избавления от хронического инфекционного заболевания женщине потребуется курс из нескольких сеансов лазерного воздействия.
Для повышения качества мужской спермограммы необходимо:
стимуляция простаты, которая проводится ректальным способом.

Указанные процедуры могут в значительной мере повысить вероятность возникновения беременности.

Где пройти курс

ОН КЛИНИК располагает всем необходимым оборудованием для проведения процедур лазеротерапии в гинекологии. Наши доктора после консультации и осмотра подберут для Вас индивидуальный курс в зависимости от характера беспокоящей проблемы.

Это идеальное решение для борьбы не только с женскими заболеваниями, но и для повышения тонуса интимных мышц. Наиболее востребована услуга – пластика влагалища или вагинопластика. Эффективность и безопасность подтверждены результатами клинических исследований российских и зарубежных специалистов.

Насонова Н.В. Услуги по гинекологии в ОН КЛИНИК.

Запишитесь на прием к нашим врачам прямо сейчас и узнайте все интересующие Вас подробности из уст лучших профессионалов Москвы.

Противопоказания

Причиной отказа от применения лазеротерапии при лечении гинекологических заболеваний могут стать:

нагноение кисты, расположенной в области репродуктивных органов;
лихорадочное состояние (в острой форме);
фиброзно-кистозная мастопатия;
тяжелое заболевание хронического характера;
сахарный диабет;
миома матки;
киста или опухоль яичника;
сильная истощенность пациентки;
развитие доброкачественного или злокачественного новообразования;
острое воспаление или инфекция;
низкая степень свертываемости крови;
выраженный генитальный эндометриоз.

Преимущества лазерной терапии в лечении бесплодия

Вам может быть интересно: Низкоинтенсивная лазерная терапия в урологии и гинекологии

Несмотря на «молодость» данной методики, лазеротерапия достаточно востребована у пациенток с различными женскими заболеваниями. Помимо того, что воздействие лазером улучшает микроциркуляцию биологических жидкостей, оказывает мощный противовоспалительный, обезболивающий и иммуностимулирующий эффект, у данной методики есть еще ряд неоспоримых достоинств:

процедура безопасна;
имеет минимальный перечень противопоказаний;
может применяться в комплексе с другими видами лечения;
в ходе манипуляций женщина не чувствует боли или физического дискомфорта;
сокращает период восстановления после оперативного вмешательства;
повышает эффект от употребляемых лекарств, что приводит к значительному снижению дозировки, а впоследствии и отказу от медикаментов;
лечение осуществляется курсами, периодичность которых подбирает лечащий врач-гинеколог;
надолго сохраняет результат, даже после окончанию терапии;
не вызывает побочных эффектов, аллергической реакции и привыкания;
не требует какой-либо подготовки и реабилитационного периода.

Процедура лазерной терапии при лечении бесплодия

Подготовка к процедуре

То, какие именно действия следует выполнять перед проведением лазерной терапии, будет определяться спецификой болезни и выбранным способом лечения. Обычно до начала процедуры специалисту может потребоваться следующая информация:

Результаты анализов:
биохимический;
на наличие маркеров гепатитов или ВИЧ.
Мочи.
Мазка из шейки матки и влагалища.
Сведения о группе и резус-факторе крови.
Данные по биопсии эндометрия и др.

При необходимости удаления тканей влагалища или шейки матки дополнительно проводится кольпоскопия.

Одновременное действие нескольких факторов

Лечение с использованием аппаратов лазерной терапии основано на одновременном воздействии нескольких факторов на очаг воспаления:

инфракрасного излучения;
импульсного излучения;
пульсирующего красного света;
постоянного магнитного поля;
низкочастотных токов (в некоторых аппаратах).

Каждый фактор дополняет и усиливает действие других. За счет этого выздоровление наступает быстрее, улучшается общее самочувствие. Лазерная терапия обеспечивает комплексный результат: обезболивает, снимает воспаление и отеки, ускоряет регенерацию клеток и тканей, обеспечивает рассасывающий эффект.

Лечение гинекологических проблем с помощью лазера

Количество этапов терапии и их точное содержание зависят от предлагаемого врачом варианта лечения: удаление тканей, прижигание патологических очагов и т. д.

В случае применения эрбиевого или CO2 лазера иссечению подвергается лишь отдельная часть органа. Поэтому в некоторых случаях пациентке требуется только местное обезболивающее. Однако при выполнении обширных операций без внутривенного введения сильнодействующего препарата не обойтись.

Лазер Фотона работает иначе: в полости влагалища размещается особая установка, обрабатывающая ткани органа в соответствии с ранее определенными параметрами. Необходимость использовать обезболивающие средства отсутствует, а продолжительность самого воздействия составит не больше четверти часа. Однако процедуру потребуется повторить несколько раз.

Можно ли проводить лазеротерапию во время менструации

У 97,5% женщин улучшается упругость влагалища.
У 95% улучшается качество сексуальной жизни за счёт повышения чувствительности.
У 57% усиливаются ощущения при оргазме.
У 14% увеличивается количество оргазмов за один половой акт.

В какой филиал Вы хотите обратиться?

Перед назначением терапии гинеколог проводит обследование, осуществляет осмотр. В комплекс исследований входят:

Анализы крови (общий, биохимический), мочи.
Кровь на резус-фактор, группу, исследование на ВИЧ, гепатит.
Мазок со слизистой влагалища, уретры, шейки матки, биопсия (по показаниям).
Кольпоскопия по показаниям.
Консультация терапевта.

При терапии более травмирующим лазером удаляют перегородки, патологические образования, кондиломатозные элементы, папилломы. Перед проведением лечения пациентке делают местную анестезию (если требуется) или общую (во время операций).

Чаще в гинекологии используют методику Фотона. В полости влагалища устанавливается аппарат, который облучает слизистую половых путей. Продолжительность физиолечения составляет 15 минут. Таких курсов проводят 3-5 в зависимости от выраженности патологии.

Длительность реабилитации зависит от разновидности патологии, объема проведенной операции. При удалении эрозии шейки матки ткани восстанавливаются 2-3 недели. Если удалялись кондиломы, то реабилитационный период продолжается до 10 суток. При применении аппарата Фотон восстановление тканей происходит уже через несколько часов, сексуальный контакт разрешается через 7 суток.

Под воздействием лазерного луча сильно снижаются болевые ощущения, сопровождающие некоторые заболевания, нормализуется кровоток, интенсивнее проходит процесс реабилитации, устраняются очаги воспаления. Кроме того, преимуществами лазерной терапии можно назвать:

абсолютная безопасность методики,
практически полное отсутствие противопоказаний,
отсутствие боли во время манипуляций,
возможность чередования с другими видами физиотерапевтического лечения,
используется как в лечебных, так и в профилактических целях.

Лечение лазером не проводят при гинекологических патологиях в острой стадии, кисте яичников, обширном эндометриозе.

В послеоперационные период лазерной терапии гинекологических заболевания пациентам настоятельно рекомендуется полное половое воздержание в течении 3-х недель и ограничить физические нагрузки в первые 10 дней.

Если у пациенток отсутствую жалобы, то контрольное кольпоскопическое и цитологическое обследование проводится на 5-ой неделе после операции.

Если патологические изменения в шейке матки отсутствуют, то проф.осмотры проводят 2 раза в год, в которые обязательно включается цитологическое исследование. При рецидиве болезни врачами назначается повторная лазерная терапия.

Многих пациенток интересует вопрос, можно ли лечиться лазером во время месячных? Большинство физиологических процедур назначают на 5-7 день менструального цикла, чтобы пройти курс лечения до начала новой менструации, однако для лазеротерапии критические дни не являются противопоказанием. Единственным исключением служат ситуации, когда лазеротерапию проводят в косметических целях, к примеру, мезотерапия.

Восстановление после лечения

Реабилитационный период по завершении лазеротерапии значительно короче, чем при других вариантах воздействия. Однако всегда необходимо учитывать, как много тканей было удалено и имелись ли у пациентки сопутствующие патологии.

Так, при лечении эрозии шейки матки реабилитация длится несколько недель, а при использовании Фотона полноценный сексуальный контакт возможен уже спустя семь дней.

Обследование перед лазеротерапией, проведение терапии Фотон, восстановление

Восстановление после лазерного лечения намного короче, чем от аналогичных методик с используемыми другими видами энергии. Но продолжительность и реабилитация зависит от того, какой объем тканей удалялся, есть ли сопутствующие заболевания.

Например, заживление лазерного удаления эрозии шейки матки требует 2 — 3 недель. А после иссечения кондилом и папиллом необходимо 7 — 10 дней. Использование лазера Фотон дает возможность возвратиться к обычной жизни уже через 3 — 4 часа, а интимные отношения можно продолжать через неделю.

Физиопроцедуры в гинекологии

Существует два основных способа применения лазера в физиотерапевтических целях:

Внутривенное ЛОК (лазерное облучение крови).

Во время такой процедуры лежащей на спине женщине делают пункцию вены. Далее, происходит установка катетера и проводникового устройства, передающего излучение. Лишь после этого начинается само лечение. Один сеанс длится 20 минут, а требуемое количество повторных процедур определяет врач.

Чрескожное ЛОК.

При втором виде лазерного облучения крови проведение пункции не требуется, а световой поток, направляется на те области, где сосуды располагаются как можно ближе к кожным покровам (синокаротидная зона, запястье и т. д.).

Оба способа довольно эффективны, и выбор одного из них определяется лишь спецификой выявленного у женщины недуга и индивидуальными особенностями ее организма.